Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Fokusområde
Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid 5) vurdering av henvisninger

Generelle betraktninger fra tilsynet

Virksomheten har vært spesialisthelsetjeneste i 2 ½ år. Dette har medført et behov for betydelige endringer.

Helsetilsynet har gjennom dokumentgjennomgang og intervjuer fått kunnskap om omfattende endringsprosesser. Virksomheten har tatt tak i utfordringene og utarbeidet styrende dokumenter innen viktige områder. Kvalitetsarbeid og forbedringsarbeid er prioritert og er under implementering. Helsetilsynet har spesielt merket seg at virksomheten har fått på plass et avvikssystem.

Funn
Det ble avdekket to avvik og gitt en merknad.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Avvikene som ble avdekket under tilsynet er:

Avvik 1: Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik 2: Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at den løpende behandlingen dokumenteres jevnlig i pasientens journal

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Merknadene som ble gitt under tilsynet er:

Virksomheten kan med fordel utarbeide klarere retningslinjer for: 1) rådgiving til kommunehelsetjenesten ved behov i forkant av og etter utskrivingen 2) sammenkalling til ansvarsgruppemøte med berørte parter der det er behov for det og pasienten samtykker

Dato: 19.7.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rusbehandling Midt-Norge HF, Vestmo Behandlingssenter i perioden 24.2.2006 – 30.5.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsyn med spesialisthelsetjenester i Midt-Norge gjennomføres av team bestående av ansatte fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Felles team fra de tre Helsetilsynene har planlagt og gjennomført dette tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Vestmo Behandlingssenter er en behandlingsinstitusjon for mennesker over 18 år med ulike typer rusmiddelavhengighet. Institusjonen ligger på Moa i Ålesund kommune. Vestmo eies av Rusbehandling Midt-Norge HF. Det er ansatt ca 70 personer i ca 55 årsverk ved Vestmo.

Institusjonen har 36 plasser fordelt på tre ulike tilbud: 1) avrusning med syv plasser for to ukers innleggelse (nivå II) 2) utredning med syv plasser for ca. seks ukers innleggelse (nivå III) 3) klinikk med 22 plasser for seks til tolv ukers innleggelse med mulighet for senere reinnleggelse på ca tre uker (nivå III).

Vestmo Behandlingssenter er en av sytten institusjoner som fra Helse Midt-Norge RHF er tildelt ansvar for å vurdere henvisninger for aktuelle pasienter utarbeidet av sosialtjenesten, fastlegen eller annen spesialisthelsetjeneste.

Vestmo Behandlingssenter mottok i 2005 420 henvisninger om behandling. Totalt ble det startet 447 behandlingsopphold fordelt på 342 personer. 178 i klinikkavdelingen, 79 i utredningsenheten og 190 i avgiftingsenheten. I 2005 var ni brukere innlagt etter LOST § 6-2 og 13 personer etter § 6-3.

For ytterligere informasjon om institusjonen vises det til www.rus-midt.no

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.2.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 4.5.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 29.5.2006.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Vestmo Behandlingssenter.

Sluttmøte ble avholdt 30.5.2006.

Område 1: Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenesteloven (heretter forkortet sphtjl.) §§ 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven (heretter forkortet pasrtl.) § 2-2, jf. internkontrollforskriften (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5

Område 2: Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og ikf. §§ 3, 4 og 5

Område 3: Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 4: Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Avvik 1:
Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sphtjl. §§ 1-2, 2-2 og 2-1a femte ledd, jf. ikf. § 4 annet ledd punkt g og § 5 og sphtjl. § 2-5

Avviket bygger på følgende:

• Intervju og dokumentgjennomgang viser at virksomheten ikke sikrer at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette en diagnose i henhold til ICD-10. Det er startet et prosjekt for å sette diagnose iht ICD-10.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler finnes det i liten grad dokumentert at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere i pasientens lokalmiljø.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler finnes det i liten grad spor av individuell plan.
• Virksomheten sikrer ikke at resultatet av utredningene utformes som en individuell behandlingsplan
• Virksomheten har i liten grad gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføring.
• Behandling, behandlingsplan og den helsehjelp som ytes dokumenteres tilfeldig i pasientjournal
• Virksomheten har ikke utpekt journalansvarlig person

Kommentar:
Våren 2006 har virksomheten gjennomført et prosjekt vedrørende individuell plan. Prosjektet dokumenterer at individuell plan i liten grad tilbys pasientene. De siste månedene er alle pasienter informert om retten til individuell plan. Virksomheten er i ferd med å utarbeide prosedyrer for journalføring og tilhørende opplæring.

Avvik 2:
Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at den løpende behandlingen dokumenteres jevnlig i pasientens journal

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sphtjl. §§ 1-2, 2-2, 3-15, journalforskriften § 9 og sphtjl. § 2-1 a femte ledd, jf. ikf. § 4 annet ledd punkt, g og § 5

Avviket bygger på følgende:

• Virksomheten sikrer ikke at den løpende behandlingen dokumenteres jevnlig i pasientens journal. Behandling, behandlingsplan og evaluering av den helsehjelp som ytes dokumenteres tilfeldig.
• Det er i liten grad gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføring
• Virksomheten har ikke utpekt journalansvarlig person
• Gjennomgåtte pasientjournaler framstår som lite oversiktlige og systematiske

Merknad 1:
Virksomheten kan med fordel utarbeide klarere prosedyrer for: 1) rådgiving til kommunehelsetjenesten ved behov i forkant av og etter utskrivingen 2) sammenkalling til ansvarsgruppemøte med berørte parter der det er behov for det og pasienten samtykker

Merknaden er bygget på følgende:

Virksomheten har ikke prosedyrer for rådgivning til helse- og sosialtjenesten i kommunene og prosedyrer for ansvarsgruppemøter

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

• lov om pasientrettigheter
• lov om spesialisthelsetjenesten
• lov om helsepersonell
• forskrift om individuell plan
• forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

For nærmere angivelse av de mest sentrale lov og forskriftsbestemmelsene vises det til kapittelet Hva tilsynet omfattet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Informasjonsbrosjyre
• Informasjonshefte for nyansatte
• Organisasjonskart
• Beskrivelse av ledergruppa på Vestmo
• Delegasjon av fullmakt
• Hovedrammer for internkontroll
• Stillingsoversikt
• Stillingsbeskrivelse og kravspesifikasjon
• Kompetanseplan og tiltak
• Prosedyre: Gangen i henvisning – vurdering – inntak
• Brevmaler
• Helse og omsorgskomiteen på Vestmo
• Retningslinjer for vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling av rusmisbrukere – utredning
• Oppsummering av meldeskjema for avvik for perioden 20.4.2004 til 24.10.2005
• Sluttrapport - individuell plan, gjennombruddsprosjekt for Vestmo
• Vurdering og inntak ved Vestmo, faginnlegg
• Henvisningsskjema, Vestmo
• Registreringsark henvisning, Vestmo
• Nøkkeltall til årsmelding 2005
• Årsmelding 2004
• Invitasjon til miniseminar
• Kurs i legemiddelhåndtering
• Informasjonsdag, Vestmo
• Fagdag for kommunene i regi av Vestmo

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal for de 5 første pasientene som var til avrusning i 2006
• Journal for de 5 første pasientene som var til utredning i 2006
• Journal for de 5 siste utskrivninger etter behandling i 2006
• Journal for de 5 siste pasientene som var til avrusning i 2005
• Journal for de 5 siste pasientene som var til utredning i 2005
• Journal for de 10 første pasientene som var til behandling i 2005
• De 10 siste avviksskjemaene
• Referat fra de siste møtene i kvalitetsutvalget
• Perm med avviksmeldinger
• Arbeidsperm for utarbeidelse av prosedyre for medikamenthåndtering og journalsystem
• Oversikt over undervisning ved Vestmo Behandlingssenter 1. halvår 2006
• Informasjonshefte om avgiftnings- og utredningsavdelingen, ajourført 3.5.2006
• Informasjonshefte om klinikkavdelingen, ajourført 14.6.2005
• Informasjonsbrosjyre, utredningsavdelingen
• Informasjonsbrosjyre, klinikkavdelingen
• Informasjonsbrosjyre, Midt-Norsk kompetansesenter for rusfag

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev datert 24.2.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Rusbehandling Midt-Norge HF der tilsyn ved Vestmo Behandlingssenter ble varslet
• E-post av 8.3.2006 fra Rusbehandling Midt-Norge til Helsetilsynet i Møre og Romsdal der kontaktperson for tilsynet ble oppgitt
• Brev datert 20.4.2006 fra Vestmo Behandlingssenter til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon gitt i varselbrev
• Brev datert 18.5.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Vestmo Behandlingssenter med program for tilsynsdagene
• Brev datert 19.5.2006 fra Vestmo Behandlingssenter til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt dokumentasjon som var avtalt oversendt i formøte

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør, Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver, Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, fylkeslege, Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver, Thea Hennie Kveinå, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Observatør:
Konstituert fylkeslege, Andreas Georg Kjerstad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal