Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i perioden 28.02.2006 – 19.07.2006 tilsyn med habiliteringstjenesten til barn ved Helse Nord – Helgelandssykehuset HF, Helgelandssykehuset Sandnessjøen.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Tilsynet viser at habiliteringstjenesten ikke har klare og entydige styringssignaler fra helseforetaket om hva som skal være tjenestens ansvarsområde. Det er funnet mangler ved styringssystemet som skal sikre at krav i forhold til helselovgivningen blir ivaretatt.

Under tilsynet ble det påpekt to avvik og gitt en merknad.

Avvik 1
Virksomheten sikrer ikke en forsvarlig håndtering av henvisningene.

Avvik 2
Virksomheten sikrer ikke at resultatet av utredningen formidles til henvisende instans.

Merknad 1
Helseforetaket har ikke etablert et system som sikrer at habiliteringstjenesten fungerer som forutsatt.

Dato: 19.07.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Helgelandssykehuset Sandnessjøen, Habiliteringstjenesten i perioden 20.02.2006 – 19.07.2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn, og omfatter spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og sosialtjenester. Målgruppen for tilsynet er barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet.

Tilsynet med Helgelandssykehuset HF, avdeling Sandnessjøen, habiliteringstjeneste inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Barnehabiliteringstjenesten er forskjellig organisert i de 5 helseforetakene i Helse Nord. Tre av helseforetakene har barnehabilitering som egen definert tjeneste. Det er ikke etablert egne organisasjons- og ledelseslinjer mellom helseforetakene, men gjennom årene er det etablert en type funksjonsfordeling mellom lokalsykehusene.

Seksjon for barnehabilitering ved Nordlandssykehuset Bodø er definert som fylkesdekkende for Nordland (rapport april 2003 fra Helse Nord), men samtidig er det habiliteringsteam ved alle sykehus innen Nordland fylke som også har barn innen sin målgruppe.

Helgelandssykehuset HF som består av sykehusene Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen har hvert sitt habiliteringsteam som jobber med både barn og voksne, men i noe ulik omfang. Det er ingen stillinger tilknyttet habiliteringsteamene som kun jobber med barn.

Habiliteringstjenesten ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen er organisert som i et habiliteringsteam som yter tjenester til 11 kommuner på ytre Helgeland. Mesteparten av arbeidet gjøres i miljøet der brukeren bor, og til personell i kommunene.

Habiliteringsteamet er organisert som en del av Ytre Helgeland Psykiatriske Senter (DPS), det er en egen avdeling med en avdelingsleder.

Det er totalt 4 fagstillinger tilknyttet teamet, disse er avdelingsleder/vernepleier, sosialkonsulent/førskolelærer, sosialkonsulent/spesialpedagog og sosialkonsulent/vernepleier. Det er ikke tilknyttet legetjeneste til habiliteringsteamet.

Helgelandssykehuset Sandnessjøen har egen barnelege ved barnepoliklinikken. Det er ikke etablert noe samarbeid mellom barnepoliklinikken og habiliteringsteamet.

Kommunehelsetjenesten henviser som hovedregel direkte til barnepoliklinikk ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen eller til Seksjon for barnehabilitering Nordlandssykehuset Bodø når de har behov for diagnostisering og utredninger av barn i målgruppen. Mottar habiliteringsteamet denne type henvisninger, blir de viderehenvist til spesialisthelsetjeneste utenfor helseforetaket.

I 2004 mottok habiliteringsteamet totalt 29 nyhenvisninger som omhandlet både barn og voksne. I år er det registrert 7 nyhenvisninger som omhandler barn.

I informasjonsbrosjyre som beskriver habiliteringstjenesten ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen fremgår det at målgruppen er barn, unge og voksne med psykisk utviklingshemming samt personer med medfødt eller tidlig ervervet funksjonshemming.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt28.02.2006

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 14.06.2006

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynet omfatter undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at retten til vurdering og nødvendig helsehjelp blir oppfylt

• om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at barn i målgruppen for tilsynet blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder

• om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging

Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at barn med behov for oppfølging på spesialisthelsenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

• om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Avvik 1
Virksomheten sikrer ikke en forsvarlig håndtering av henvisningene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om Spesialisthelsetjenesten §§ 2-2, 3-10, jfr. lov om pasientrettigheter § 2-2, prioriteringsforskriften §§ 2, 4, internkontrollforskriften § 4 c og g

Avviket bygger på følgende:

• Ved journalgjennomgang fremkommer det at henvisninger ikke blir vurdert av spesialist. Det er ikke tilknyttet medisinsk fagkompetanse til habiliteringsteamets inntaksmøte
• Ved intervju og journalgjennomgang fremkommer det at henvisninger blir vurdert fortløpende i teamet som består av vernepleiere og pedagogisk personell. Alle henvisninger som gjelder behov for diagnostisering blir viderehenvist. I 6 av 10 journaler fant en at henvisningen var videresendt til annen spesialisthelsetjeneste utenfor helseforetaket. I journalgjennomgang fant vi i et tilfelle en slik henvisningspraksis som hadde ført til unødvendig lang tid før barnet ble utredet
• Ved journalgjennomgang og intervju fremkommer det at habiliteringsteamet ikke tar stilling til om pasienten har behov for nødvendig helsehjelp eller rett til helsehjelp. Ingen henvisninger avvises
• I 9 av 17 henvisninger hadde pasienten ikke vært vurdert av lege før henvisning til habiliteringsteamet. Habiliteringsteamet behandler henvisninger fra barnehager, skoler, PPT, BUP, sosialkontor og barnevern, og i noen tilfeller direkte fra foreldre
• Ved journalgjennomgang fremkommer det at i de tilfeller lege var medansvarlig for henvisninger ble det ikke gitt tilbakemelding til henvisende lege og pasient / pårørende om når henvisningen ble vurdert. Ingen henvisninger kom fra lege alene
• Ved intervju fremkom det at virksomheten ikke har fortløpende oversikter over innkomne henvisninger, det skrives ikke referat fra inntaksmøte
• Ved intervju og dokumentgjennomgang fremkom det at det ikke er noe system som sikrer at ansatte har nødvendig opplæring og kunnskap innenfor det aktuelle fagfeltet slik at virksomheten unngår overtredelse av sosial- og helselovgivningen
• Helseforetakets kvalitetssystem omhandlet i liten grad habiliteringstjenesten

Avvik 2
Virksomheten sikrer ikke at resultatet av utredningen formidles til henvisende instans.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jfr. lov om pasientrettigheter § 2-2,
• forskrift om pasientjournal § 9, prioriteringsforskriften § 5, internkontrollforskriften § 4 c og g

Avvik bygger på følgende:

• Ved intervju og dokumentgjennomgang fremkommer det at habiliteringsteamet ikke gjennomfører diagnostisering, men funksjonskartlegging på et begrenset område (læringsvansker, atferdsvansker o.l.) Habiliteringsteamet gjennomfører kartlegginger av ulike forhold til barnets og familiens omgivelser
• Habiliteringsteamet har ingen praksis for å oppsummere skriftlig resultater av utredninger og vurderinger som blir gjort av teamet. Det fremkommer både gjennom intervju og dokumentasjon at virksomheten ikke gir skriftlig tilbakemelding til henvisende instans om undersøkeleser og behandling som er utført av teamet og hvilke tilrådninger som anbefales. I intervju fremkommer det at det som regel blir gitt muntlige tilbakemelding i ansvarsgrupper og andre møter med henvisende instans
• Ved journalgjennomgang fremkom det at i de tilfeller habiliteringsteamet viderehenviste til annen spesialisthelsetjeneste var det ikke noen dokumentasjon som viser at habiliteringsteamet sikret at det ble gitt gir skriftlig tilbakemelding til henvisende instans, om resultater fra diagnostisering/utredning, som er gjort av andre instanser.
• Ved journalgjennomgang fremkom det at i de tilfeller lege var medansvarlig for henvisninger ble det ikke gitt tilbakemelding til henvisende lege om resultat av vurderingen. Ved journalgjennomgang fremkom det at ingen henvisninger kom fra lege alene

Merknad 1
Helseforetaket har ikke etablert et system som sikrer at habiliteringstjenesten fungerer som forutsatt.

Merknaden bygger på følgende:

• Det fremgår av informasjonsbrosjyren vedrørende Habiliteringstjenester fra Helgelandssykehuset at tjenestene omfatter personer med medfødt eller tidlig ervervet funksjonshemning. Tjenesten skal ha ansvar for barn og unge med habiliteringsbehov. I henhold til opplysninger i brosjyrer er en av oppgavene til habiliteringstjenesten kartlegging, observasjon og diagnostisering.
• Ved intervju og dokumentgjennomgang fremkommer det at habiliteringsteamet i liten grad deltar i oppfølging av barn i målgruppen for tilsynet, hovedmålgruppen for habiliteringsteamet er personer med lærervansker og atferdsvansker
• Det er ikke etablert noe systematisk tiltak som sikrer samarbeid med kommunene i forbindelse med gjennomføring, oppfølging og evaluering av habiliteringstjenester til barn
• Det fremgår ikke av dokumentasjon at habiliteringsteamet har tatt initiativ til å sette i gang planarbeid med IP, men gjennom intervju fremkommer det at de er pådrivere i enkelt saker og deltar i ansvarsgruppemøter opprettet av kommunene

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2001 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Habiliteringsplan for barn i Helse Nord
• Mål for habiliteringen
• Beskrivelse av organisering – organisasjonskart
• Oversikt personell/navneliste
• Funksjonsbeskrivelser avdelingsleder psykiatrisk senter/sosialkonsulent habiliteringsteam
• Mal for opplæringstiltak/kompetanseplan
• Ulike skjemamaler for samarbeidsavtaler
• Skjema for henvisning til habiliteringstjenesten
• Prosedyre ”huskeliste ved vurdering av henvisninger”
• Forslag brevmal vedrørende svar på henvisning
• Arbeidsmodell for inntaksteam
• Forslag mal individuell plan
• Orienteringsskriv om brukerdag
• Skjematisk fremstilling av prosedyre og arbeidsmodell
• Informasjonsbrosjyre om habiliteringstjenesten
• Årsmelding Psykiatrisk senter Ytre Helgeland -2004

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler til 10 pasienter.
• Henvisninger siste 6 mnd – 7 stk
• Helseforetakets kvalitetssystem (intranett)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Varsel om tilsyn, brev av 28.02.2006 fra Helsetilsynet i Nordland
• Orientering fra barnelege ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen, mottatt her 27.04.2006
• Dokumentasjon fra habiliteringstjenesten, brev av 28.04.2006 med vedlegg
• Oversendelse av dokumentasjon fra virksomheten, brev av 10.05.2006
• Program for tilsynet, brev av 23.05.2006 fra Helsetilsynet i Nordland

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/fylkessykepleier Målfrid Ovanger, Helsetilsynet i Finnmark
Revisor/juridisk rådgiver Tor Bendos, Fylkesmannen i Nordland
Revisor/fylkessykepleier Benthe Westgaard, Helsetilsynet i Nordland