Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak.

Fokusområder
Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) 5) det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

Generelle betraktninger fra tilsynet

Leistad Distriktspsykiatriske senter er en del av St. Olavs Hospital, divisjon Psykisk helsevern. Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) er en av tre spesialpoliklinikker organisert under Leistad DPS. PUT er et behandlingstilbud til ungdom og unge voksne 15-30 år som har både psykiske problemer og problemer knyttet til rusmiddelmisbruk.

Henvisningene håndteres på en adekvat måte. Leder gjennomgår fortløpende alle henvisningene. Merkantilt personell registrerer henvisningene og videreformidler disse til den som forbereder sak til møte i inntaksteam som avholdes hver tirsdag. Tverrfaglig vurdering i inntaksteam, deretter brev til pasient og henviser med svar på rett til nødvendig helsehjelp og eventuell individuell behandlingsfrist.

Intervju og dokumentgjennomgang viser at virksomheten setter en diagnose i henhold til ICD-10. Ved gjennomgang av pasientjournaler finnes det dokumentert at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere (spesialisthelsetjenesten og kommunalt tjenesteapparat) ved behov på individnivå. Intervju og dokumentgjennomgang viser at samhandling er godt integrert. Virksomheten har ryddige forhold ved brudd i behandlingen.

PUT har tatt i bruk EQS. Virksomheten har tatt tak i definerte utfordringer, og utarbeidet styrende dokumenter innen viktige områder, men det gjenstår noe arbeid med implementering.

Funn
Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Merknadene som ble gitt under tilsynet lyder:

   PUT kan med fordel sikre en mer systematisk journalføring

   PUT kan med fordel sikre en mer systematisk evaluering av den løpende behandlingen

Dato: 17.07.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St.Olavs Hospital HF, Leistad Distriktspsykiatriske Senter, Psykiatrisk Ungdomsteam i perioden 2.3.2006 – 15.6.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsyn med spesialisthelsetjenester i Midt-Norge gjennomføres av team bestående av ansatte fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Felles team fra de tre Helsetilsynene har planlagt og gjennomført dette tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Leistad Distriktspsykiatriske senter er en del av St. Olavs Hospital, divisjon Psykisk helsevern. Leistad DPS er en organisasjon med enheter lokalisert på flere steder i Trondheim og på Fosen. Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) er en av tre spesialpoliklinikker organisert under Leistad DPS. Alle enhetene er representert i Lederteam og HMS/ Kvalitetsråd.

PUT ligger i Prinsens gate i Trondheim, og har hele Sør-Trøndelag som opptaksområde. PUT er et behandlingstilbud til ungdom og unge voksne 15-30 år som har både psykiske problemer og problemer knyttet til rusmiddelmisbruk.

PUT er en poliklinikk på spesialistnivå, som tilbyr utredning, samtaleterapi, medikamentell terapi og oppfølging. Teamets medarbeidere bidrar også med konsultasjon, veiledning og undervisning overfor ulike samarbeidsparter. Teamet har årlig rundt 3000 konsultasjoner fordelt på nærmere 300 klienter. For 2005: 3116 samtaler og 315 klienter.

Virksomheten har tatt i bruk EQS.

For ytterligere informasjon om institusjonen vises det til www.stolav.no og www.put-trondheim.no.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.3.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 22.5.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 14.6.2006.

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.6.2006.

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Område 1: Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenesteloven (heretter forkortet sphtjl.) §§ 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven (heretter forkortet pasrtl) § 2-2, jf. internkontrollforskriften (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5.

Område 2: Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 3: Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 4: Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Merknad 1:
PUT kan med fordel sikre en mer systematisk journalføring.

Merknaden er bygget på følgende:

• Virksomheten har gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføringen, men pasientjournalene varierer i oppbygging og systematikk

Merknad 2:
PUT kan med fordel sikre en mer systematisk evaluering av den løpende behandlingen.

Merknaden er bygget på følgende:

• Virksomheten har konkrete prosedyrer for evaluering av behandlingsforløpet gjennom at henviser får tilbakemelding. Intervju og dokumentgjennomgang tilsier at behandlingen i varierende grad blir systematisk evaluert.

PUT (Leistad DPS) har tatt i bruk EQS. Virksomheten har tatt tak i definerte utfordringer, og utarbeidet styrende dokumenter innen viktige områder, men det gjenstår noe arbeid med implementering.

PUT kan med fordel tilrettelegge for et mer systematisk kvalitets- og forbedringsarbeid. Intervju viser at terskelen for å melde avvik ligger meget høyt. Intervju og gjennomgang av avviksmeldinger ved PUT tilsier at avviksmeldinger ikke brukes som en metode for systemetisk kvalitets- og forbedringsarbeid.

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

• lov om pasientrettigheter
• lov om spesialisthelsetjenesten
• lov om helsepersonell
• forskrift om individuell plan
• forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

For nærmere angivelse av de mest sentrale lov og forskriftsbestemmelsene vises det til kapittelet Hva tilsynet omfattet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsplan 2005
• Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/ kompetanse
• Stillingsbeskrivelser
• Kompetanseplan for Leistad DPS
• Systembok Nivå 2; 1) Organisasjonsplan og organisasjonskart (3.1.1) 2) Inntaksteam med inntaksansvarlig (3.1.6) 3) Pasientansvarlig, Journalansvarlig og Informasjonsansvarlig (3.1.7) 4) Behandlingsmøte (3.1.9) 5) Inntak og ventelisteføring (10.1) 6) Inntakskriterier og prioritet (10.1.1) 7) Prosedyre for mottak og vurdering av ny poliklinisk pasient (10.2) 8) Behandlingsforløp ved Psykiatrisk Ungdomsteam (10.3.1.3) 9) Individuell plan (10.3.1.1) 10) Epikrise (10.8.4) 11) Avslutning/ utskrivning (10.10) 12) Veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten (5.2.1) 13) Konsultasjon, rådgivning og undervisning ved Psykiatrisk Ungdomsteam (5.2.1.1) 14) Medarbeidersamtaler (3.5) 15) Prosedyre for opplæring (8.1) 16) Introduksjonsprogram for nytilsatte/ fadderordning (8.2) 18) Kompetanseutvikling (8.3) 19) Kompetansenettverk (8.3.1)
• Rundskriv fra Rusbehandling Midt-Norge; Rutiner for henvisning, vurdering og valg av behandlingsenhet, mai 2005

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournal for de 8 siste pasientene som er henvist i 2006
• Pasientjournal for de 5 siste pasientene som er henvist til tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere
• Pasientjournal for de 5 første pasientene som var ferdig utredet i 2006
• Pasientjournal for de 10 første pasientene som startet på behandling i 2006
• Pasientjournal for de 5 siste pasientene der behandling ble avsluttet i mai 2006
• De 10 siste avviksmeldingene som kvalitetsrådet ved Leistad DPS har behandlet
• Avviksmeldinger som PUT har utarbeidet i 2005 og 2006
• Brosjyre: PUT – Psykiatrisk ungdomsteam i Sør-Trøndelag
• Mal for individuell plan
• Årsberetning for PUT i 2004
• Årsberetning for PUT i 2005 (utkast)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag/ Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev datert 2.3.2006 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag til St. Olavs hospital HF der tilsyn ved Leistad DPS, Psykiatrisk Ungdomsteam ble varslet
• E-post av fra PUT til Helsetilsynet i Møre og Romsdal der kontaktperson for tilsynet ble oppgitt
• E-post av 2.5.2006 fra PUT til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon gitt i varselbrev
• Brev datert 24.5.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til PUT med program for tilsynsdagene

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør, Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver, Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, fylkeslege, Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver, Thea Hennie Kveinå, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Observatør:
Rådgiver, Vibeke Eggen Dahl, Statens helsetilsyn