Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor spesialisthelsetjenesten:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene. Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Tilsynet viste at henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager og det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Resultatet av vurderingen blir gitt til foreldre og henvisende instans. Den individuelle behandlingsfrist som er satt for rett til nødvendig helsehjelp, blir overholdt av Sykehuset Buskerud HF.

Barna i målgruppen for tilsynet blir forsvarlig utredet ved Sykehuset Buskerud HF. Barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester. Tilsynet viste at det ikke alltid blir gitt en samlet oppsummering av førstegangsutredningen til samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen, som derved sikrer at barna får forsvarlige habiliteringstjenester. I tilsynet kom det frem at Sykehuset Buskerud HF ikke sikrer igangsetting og utarbeiding av individuell plan.

Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke at gjennomføringen av videre tiltak for de barna som har behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå, er avklart mellom de ulike deler av spesialisthelsetjenesten og med de kommunale tjenestene. Det blir ikke foretatt en systematisk justering og evaluering av habiliteringstjenestene for å sikre at tiltakene er innfor rammen av forsvarlighetskravet.

Det ble gitt tre avvik:

Avvik:
Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke at det blir gitt en samlet skriftlig oppsummering etter førstegangsutredning til medisinskfaglige- og andre samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen.

Avvik:
Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke igangsetting og utarbeiding av individuelle planer.

Avvik:
Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke gjennomføring av videre tiltak, ved at ansvar for gjennomføringen av tiltakene ikke er avklart mellom instanser/aktører i de kommunale tjenester og de ulike instanser i spesialisthelsetjenesten, og følger ikke opp ved systematisk evaluering og justering at iverksatte habiliteringstjenester er innenfor rammen av forsvarlighetskravet.

Dato: 19.07.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Buskerud HF i perioden 09.02.2006 – 19.07.2006. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølging. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Klinikk for barn og habilitering ved Sykehuset Buskerud HF har ansvaret for å yte habiliteringstjenester til barn. Klinikken består av Habiliteringsavdelingen og Barneavdelingen. Habiliteringsavdelingen yter tjenester til både barn og voksne. Habiliteringsavdelingen gir polikliniske og dagbaserte tjenester. Avdelingen har også en tre sengers observasjons- og utredningsavdeling som tilbyr døgnbaserte individuelle - og diagnoserelaterte utredningsopphold for pasienter og pårørende. Tilbudet brukes også i forbindelse med kurs/samlinger. Ved stort sett alle opphold deltar foreldrene eller andre nærpersoner. Habiliteringsavdelingen er lokalisert i egne lokaler utenfor sykehusområdet (tidligere Soltun).

Habiliteringsavdelingen for barn har hovedansvaret for behandling og oppfølging av barn med behov for habiliteringstjenester, men flere barn i den aktuelle pasientgruppen følges også opp i Barneavdelingen.

Habiliteringsavdelingen er delt inn i to seksjoner med seksjonsleder 0-18 år og seksjonsleder ungdom/ voksen ( fra 15 år og oppover). Avdelingen har inntaksmøte en gang per uke der nye henvisninger blir vurdert og gies til koordinator. Koordinator har ansvar for koordinering av pasientforløpet individuelt og gruppevis, og har delegert myndighet til å disponere helse- og sosialpersonell innenfor en gitt ramme. I alle saker blir det utpekt en saksansvarlig. Saksansvarlig har blant annet som oppgave å ha inntakssamtale med foreldrene, holde saksbilde i Habiltata oppdatert samt være kontaktperson i saken.

Avdelingssjefen ved Habiliteringsavdelingen, som er fysioterapeut med tilleggsutdannelse, har totalansvar for avdelingens drift, og rapporterer til klinikksjefen. Det medisinskfaglige ansvaret er tillagt henholdsvis seksjonsoverlege barn og seksjonsoverlege ungdom/ voksen.

Klinikksjefen har et klinikkråd som har ukentlige møter. I klinikkrådet deltar avdelingssjefen for Habiliteringsavdelingen, sekjonsleder barn, klinikk-konsulent, og en avdelingssykepleier fra barneavdelingen (klinikksjefen er også avdelingssjef for barneavdelingen).

Habiliteringsavdelingen har et avdelingsråd. Her deltar avdelingssjef, seksjonsleder barn, (avdelingssjefen er også seksjonsleder for ungdom/voksen), koordinator, seksjonsoverlege barn, seksjonsoverlege ungdom/ voksen, sjefpsykolog barn, sjefpsykolog ungdom/ voksen og representant fra tillitsvalgte og verneombud.

Habiliteringsavdelingens seksjon for barn (inklusiv døgnenheten) har tilsatt en sosionom, seks fysioterapeuter, seks sykepleiere, fire psykologer, tre spesialpedagoger, fire vernepleiere og fire hjelpepleiere og merkantilt- og renholdspersonell. (Antall ansatte i ungdom/ voksenseksjonen er ikke tatt med i rapporten, da det ikke ble opplyst hvor stor andel av den enkelte faggruppe som arbeider med personer mellom 15 og 18 år.)

Barneseksjonen har to overlegehjemler for spesialist i barnenevrologi, men bare den ene stillingen, som seksjonsoverlegen innehar, er besatt. Seksjonsoverlegen arbeider i full stilling ved Habiliteringsavdelingen, men er også en del av bakvaktsordningen ved Barneavdelingen ved Sykehuset Buskerud HF. Det er for tiden to assistentleger fra Barneavdelingen som tjenestegjør i barneseksjonen ved Habiliteringsavdelingen i tillegg til seksjonsoverlegen, men de har en betydelig del av sin arbeidstid knyttet opp til Barneavdelingen (vaktarbeid, møter med mer). Ved Barneavdelingen er det også en stillingshjemmel for barnenevrolog som ikke er besatt med denne kompetansen, og som fører til at seksjonsoverlegen ved Habiliteringsavdelingen må bistå Barneavdelingen ved behov.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 08.03.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 08.05.2006.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Lungelege ved Sykehuset Buskerud møtte ikke til intervju

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Habiliteringsavdelingen i Sykehuset Buskerud HF.

Sluttmøte ble avholdt 09.05.2006.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om foretaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp

• Om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• Om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

Tilsynet undersøkte om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• Om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• Om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• Om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

Tilsynet undersøkte om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• Om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• Om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Avvik 1:
Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke at det blir gitt en samlet skriftlig oppsummering etter førstegangsutredning til medisinskfaglige- og andre samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, og 3-2 jf. forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4, 15 og 16 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det ble opplyst at det skal utarbeides oppsummeringsrapport hvor alle involverte utrederes (unntatt legenes) funn og anbefalte tiltak skal inngå, men at det ikke alltid blir utarbeidet oppsummeringsrapporter og heller ikke alltid blir avholdt oppsummeringsmøter.
• Dokumentgjennomgangen viste at det i et større antall pasientjournaler ikke forelå en koordinert skriftlig oppsummering av de utredninger som var foretatt.
• Dokumentgjennomgangen viste at i flere av de oppsummeringsrapportene som forelå, var det uklart hvilke tiltak som skulle gjennomføres og hvem som hadde ansvaret.
• I intervjuer og gjennom skriftlig dokumentasjon fremkom det at rapporter blir sendt ut enkeltvis og over tid i forhold til når den enkelte fagperson har gjennomført sin del, og før eventuell oppsummeringsrapport foreligger.
• Det fremkom i liten grad i pasientdokumentasjonen hvilke råd som er gitt til kommunen, hvilken medvirkning kommunen har bidratt med i planleggingen av tiltak, og det forelå heller ikke en tydelig avklaring av ansvar og roller for gjennomføring av tiltakene.
• Det fremkom at det ikke er klare rutiner som sikrer at relevante kommunale instanser får nødvendige opplysninger, eller at samlede opplysninger om pasienten blir tilgjengelig for en instans i kommunen med ansvar for å sikre koordinering.
• I dokumentgjennomgang og intervjuer fremkom det at individuell plan ikke blir benyttet i koordineringsarbeidet.
• Det ble opplyst at dokumentasjon fra lege i Habiliteringsavdelingen kun skal sendes til lege i kommunen, og hvis denne ikke er henvisende instans, kan det forekomme at medisinske opplysninger ikke blir tilgjengelige for relevante tjenester i kommunen
• Fastlegen står kun untaksvis som kopimottaker når fastlegen ikke er henvisende instans.
• Det er ikke praksis å dokumentere om foreldrene ikke har gitt aksept for at fastlegen skal ha informasjon.

Avvik 2:
Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke igangsetting og utarbeiding av individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, forskrift om individuell plan § 6 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det fremkom gjennom intervjuene at oppfatningen er at ansvaret for igangsetting og utarbeidelse av individuell plan er et kommunalt ansvar
• Ved gjennomgang av pasientdokumentasjon ble det ikke funnet noen individuelle planer utarbeidet av Habiliteringsavdelingen
• Der det foreligger individuell plan i kommunen, brukes ikke denne av Habiliteringsavdelingen for å koordinere det totale tjenestetilbudet til den enkelte pasient

Avvik 3:
Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke gjennomføring av videre tiltak, ved at ansvar for gjennomføringen av tiltakene ikke er avklart mellom instanser/aktører i de kommunale tjenester og de ulike instanser i spesialisthelsetjenesten, og følger ikke opp ved systematisk evaluering og justering at iverksatte habiliteringstjenester er innenfor rammen av forsvarlighetskravet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4 og 5 og jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Av pasientdokumentasjonen fremkom det i liten grad hvilken medvirkning kommunen har bidratt med i planlegging av tiltak, og hvilke råd som er gitt kommunen om tiltak som skal gjennomføres og som krever oppfølging fra kommunale instanser.
• Av pasientdokumentasjonen og gjennom intervju går det i liten grad frem at det gjøres en tydelig avklaring og grenseoppgang mellom de aktuelle instanser/aktører i kommunene og i de ulike deler av spesialisthelsetjenesten, om ansvar, rolle og oppgaver i gjennomføringen av planlagte habiliteringstiltak.
• Svar på undersøkelser/prøver rekvirert fra Habiliteringsavdelingen, kommer i stor grad til Barneavdelingen, hvor det legges i posthyllen til legen, uten at det sikres at Habiliteringsavdelingen blir gjort kjent med at svar foreligger.
• Det opplyses at det tar tid før nye opplysninger fra eksterne instanser scannes inn i den elektroniske journalen.
• Den koordineringen som forekommer mellom Barneavdelingen og Habiliteringsavdelingen, baseres i hovedsak på at legene har tjenester begge steder.
• Det fremgikk i intervjuer og dokumentasjon at det ikke er praksis for en systematisk evaluering.
• Habiliteringsavdelingen bruker ikke systematisk ansvarsgrupper/individuell plan i kommunene for å evaluere tjenester/ tiltak initiert fra Habiliteringsavdelingen.

• Lov 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
• Forskrift av 01.12.2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift 28.06.2001 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 21.12.2001 nr 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift 23.12.2003 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Handlingsplan 2006 – 2010
• Serviceerklæring for Habiliteringsavdelingen
• Fullmakter ved Sykehuset Buskerud HF
• Funksjonsbeskrivelse på
• Avdelingssjef
• Seksjonsleder barn
• Seksjonsleder ungdom/ voksen
• Medisinsk faglig ansvarlig
• Koordinator/ rådgiver
• Teamkoordinator
• Saksansvarlig
• Liste over ansatte i habiliteringsavdelingen
• Innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok
• Flytskjema – henvisning fra lege, PPT, sykehusavd. osv.
• Rutiner for behandling av nye henvendelser
• Henvisningsskjema til habiliteringsavdelingen for barn
• Henvisningsskjema til habiliteringsavdelingen for voksne
• Skjema for innhenting av papirer
• Skjema for innhenting av tidligere opplysninger
• Samtykkeerklæring ( to stykker)
• Mal for svar på henvisning fra lege (fem stykker)
• Informasjonsskriv til henviste pasienter
• Vurderingsskjema v/ inntakssamtaler
• Vurderingsskjema v/ inntakssamtaler hvor ungdommen selv er med
• Rapport mal fra Habiliteringsavdelingen
• Referat mal fra oppsummeringsmøte
• Samtykke til utsending av rapport
• Samarbeidsavtale
• Individuell plan fra Sykehuset Buskerud HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 siste journaler for førstegangshenviste frem til 01.05.2006
• 20 siste journaler for barn som har vært til førstegangsutredning siste halvår
• 10 siste journaler der det er besluttet at den videre oppfølging av barnet skal skje i kommunen
• 37 journaler til barn som sist har hatt konsultasjon som ledd i planlagt oppfølging

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 09.02.2006 fra Helsetilsynet i Buskerud til Sykehuset Buskerud HF med varsel om tilsyn
• Brev av 28.02.2006 fra Sykehuset Buskerud HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 03.04.2006 fra Helsetilsynet i Buskerud til Sykehuset Buskerud HF med program for tilsynet
• Brev av 28.04.2006 fra Sykehuset Buskerud HF ved avd. sjef ortopedisk avdeling med forespørsel om fritak om intervju av barneortoped ved Sykehuset Buskerud
• E – post av 18.03.06 fra Sykehuset Buskerud HF med forespørsel om endringer i programmet
• E – post av 01.05.2006 fra Helsetilsynet i Buskerud vedrørende enringer i programmet til tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark, revisor
Fylkessykepleier Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud, revisor