Helsetilsynet i Finnmark gjennomførte i perioden fra 08.02.2006 til 28.03.2006 tilsyn med Habiliteringsenheten Helse Finnmark lokalisert til klinikk Hammerfest. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet i 2006 med habiliteringstjenester til barn. Det landsomfattende tilsynet omfatter helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenester til barn.

Målgruppen for tilsynet var barn med medfødte, tidlig manifisterte eller tidligerverva utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp for de barn som henvises til habiliteringsenheten innen en fastsatt frist.
• Forsvarlig utredning, diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging av habliliteringstjenester.
• Oppfølgning av barn i målgruppen som trenger oppfølging i spesialisthelsetjenesten og i kommunene.

Tilsynet viser at habiliteringstjenesten planlegger og samordner utredning til barn. Det er et nært samarbeid mellom helsetjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten når det gjelder utredning, diagnostisering og planlegging av habiliteringstjenester til barn. Dette fremgår både muntlig i intervjusituasjonen og skriftlig i dokumentasjonen vi gjennomgikk under tilsynet. Habiliteringstjenesten har rutiner for samarbeid med barneavdelingen og andre avdelinger i spesialisthelsetjenesten når det er aktuelt.

Hovedkonklusjon:
Ved tilsynet ble det påvist 1 avvik og gitt 1 merknad:

Avvik:
Habiliteringsteamet i Helse Finnmark ved klinikk Hammerfest sikrer ikke utarbeidelse, igangsettelse og systematisk evaluering av individuelle planer, eventuelt i samarbeid med kommunale tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 2-5 om retten til individuell plan. (jf Spesialisthelsetjenesteloven § 2-6)

Merknad:
Habiliteringsenhetens kapasitet beskrives som underdimensjonert i forhold til behovet for ambulant utredings- og oppfølgning. (Myndighetskrav: Habiliteringsforskriften § 17 )

Dato: 11.07. 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av Habiliteringstjenesten til barn ved klinikk Hammerfest. Tilsynet ble gjennomført i perioden fra 08.02. – 11.07.2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsyn i 2006 som omfatter habiliteringstjenester til barn i spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og sosialtjenester. Tilsynet er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører for inneværende år. Målgruppen for tilsynet er barn med medfødte eller tidligervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet fra 0-18 år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Barnehabiliteringen Helse Finnmark HF er lokalisert til klinikk Hammerfest og betjener hele Finnmark fylke. Enheten har omkring 20 nyhenvisninger hvert år, i aldersgruppen fra fødsel opp til atten år. Henvisningene til enheten kommer enten fra barneavdelingen/barnelege eller fastlege. Henvisningene fra kommunene inneholder i regelen også informasjon og vurderinger fra helsesøster, barnehage, skole/PPT, og eventuelt fra kommunefysioterapeuter.

Barnehabiliteringen Helse Finnmark HF har 5,6 fagstillinger, sammensatt av: fysioterapeut, vernepleier, sosionom, spesialpedagog, psykologstilling er ubesatt, tjenesten kjøpes fra UNN svarende til 0,2 stilling. I tilegg er det en merkantil stilling som tilrettelegger for tjenesten. Spesialpedagog har lederansvar. Barnehabiliteringen er administrativt lagt under barneavdelingen klinikk Hammerfest. De bruker en av avdelingens leger når det er behov for dette. Inntak av barn til barnehabiliteringsenheten foregår i felles inntaksmøte sammen med barneavdelingen hver tredje uke, slik at pediater alltid er tilgjengelig under planlegging av opphold ved barnehabiliteringsenheten. Utredning av barna er enten som dagpasienter ved poliklinikk eller innleggelse i enheten eventuelt i barneavdelingen dersom behov for dette. Enheten disponerer to familierom, der barnet sammen med sine pårørende kan oppholde seg under utredningen/ habiliteringen,. Familien har selv ansvar for egen matlagning og stell fra kl. 15:30 på ettermiddagen fram til neste dag.

Den medisinske oppfølgingen av barn skjer enten ved Hammerfest eller Kirkenes sykehus. Barnelege fra klinikk Hammerfest sykehus reiser til klinikk Kirkenes sykehus og barn med foreldre fra Øst Finnmark møter opp på Kirkenes sykehus til polikliniske undersøkelser. Barnet kan ha pasientjournal på begge sykehusene. Informasjonen om barnet er ikke samkjørt.

Habiliteringstjenesten må som del av helseforetaket bruke DIPS journalsystem. Dette systemet gir ikke de samme muligheter for å hente ut nødvendig statistikk som tidligere Habildata gav.

Det er et bredt samarbeid mellom Habiliteringsenheten og kommunene. Geografiske forhold gjør at oppfølgningen av det kommunale hjelpeapparat/pasientene blir ulikt med tanke på omfang og hyppighet. Når det gjelder habilitering i overgangen mellom ungdom og voksen, er overgangsrutiner for samarbeid mellom barnehabilitering og voksenhabiliteringen under utarbeidelse. Habiliteringsenheten samarbeider med fire ulike BUP i fylket, dette er en utfordring på grunn av geografiske forhold og varierende kompetanse.

Habiliteringsenheten setter sammen ambulante team etter meldte behov fra kommunene. Det avholdes kurs om de ulike diagnosene for pårørende ute i kommunene ved behov. Telematikk brukes også i veiledning av kommunene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.2006

Program utsendt på e-post 20.03.2006

Åpningsmøte ble avholdt 27.03.2006

Intervjuer av 8 personer ble avholdt 27.03 – 28.03.2006

Besøk ved Habiliteringsenheten ble avholdt 27.03 – 28.03.2006

Sluttmøte ble avholdt 28.03.2006

Verifikasjoner

Følgende ble gjennomført:

• Dokumentgranskning ved Habiliteringsteamet Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest:
• 20 journaler/brukermapper fra nyhenviste barn til Habiliteringsteamet siste år
• 16 Brukermapper over pasienter som følges regelmessig av tjenesten
• 3 Brukermapper som viser samarbeid omkring overganger mellom barnehabiliteringen og voksenhabiliteringstjenesten

Tilsynet omfatter undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at retten til vurdering og nødvendig helsehjelp blir oppfylt

• om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at barn i målgruppen for tilsynet blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder

• om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging

Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at barn med behov for oppfølging på spesialisthelsenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

• om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

5. Funn
Det meste av de tilsynte områdene ble funnet tilfredsstillende, men revisjonen avdekket følgende:

Avvik 1
Habiliteringsteamet i Helse Finnmark ved klinikk Hammerfest sikrer ikke utarbeidelse, igangsettelse og systematisk evaluering av individuelle planer, eventuelt i samarbeid med kommunale tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 2-5 om retten til individuell plan. jf Spesialisthelsetjenesteloven § 2-6, forskrift om individuell plan § 6, og forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Virksomheten følger ikke helseforetakets rutiner for individuell plan. Habiliteringsteamet har ikke systematiske rutiner for å sikre at brukere som har rett til individuell plan får det. Dette blir bekreftet gjennom flere intervjuer og dokumentgransking.
• Habiliteringsteamet har ingen systematisk oppfølging/evaluering av individuelle planer. Tjenestene fremstår til dels som fragmenterte og lite oversiktlige.
• Foreldre har anmodet om å få individuell plan men har ikke fått det. Habiliteringstjenesten mener at individuell plan primært er kommunens ansvar. Opplysninger om dette fremkommer i intervju og gjennomgått dokumentasjon.
• I intervju fremkommer det at personalet er av den oppfatning av at de minste barna som oftest ikke har behov for individuell plan. Deres erfaring tilsier at det må vurderes hvor foreldrene er i sin sorgprosess før individuell plan kan foreslås.
• Personalet gav utrykk for at IP kan bli et brutalt møte med virkeligheten.

Merknad:
Habiliteringsenhetens kapasitet er underdimensjonert for å ivareta ambulant utredings- og oppfølgningstilbud. (Myndighetskrav: Habiliteringsforskriften § 17 )

Merknaden bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av dokumentasjon finner vi ikke at helseforetaket har tatt stilling til hvilke omfang den ambulante virksomheten skal ha i forhold til behov i brukergruppen.
• Det fremkommer ikke i virksomhetens dokumenter hvor mye av arbeidstiden som skal brukes til ambulante tjenester.
• Det ble opplyst at de ansatte med små barn hadde begrenset kapasitet til å reise.
• Det er ikke gjort noen konkret vurdering av risiko for svikt i forhold til de oppgaver man utfører i den ambulante tjenesten.
• I intervju ble det opplyst at habiliteringstjenesten ikke har kapasitet til å reise ut til alle kommuner som ønsket dette. Geografiske forhold gjør at oppfølgningen av det kommunale hjelpeapparat/pasientene blir ulikt med tanke på omfang og hyppighet. Veiledning på telematikk ble mye brukt.
• Det framkom opplysninger om at fravær og andre permisjoner kunne begrense den ambulante virksomheten og da var det ikke alltid like lett å følge opp tiltak.
• Det fremkom også at utredning og den veiledning som ble gitt ble begrenset til fysioterapi tiltak og spesialpedagogiske tiltak da teamet mangler medisinsk kompetanse slik som lege og psykolog kan gi. Det kan ta lang tid før barna får medisinsk oppfølging i kommunen fordi det er stor gjennomtrekk av fastleger og vikarer.

Helsetilsynet i Finnmark har for øvrig merket seg:

• Habiliteringsenheten Helse Finnmark HF klinikk Hammerfest har gjennom prosjektet ”Om å jobbe tverrfaglig etter fokuserte mål” brukt verktøyet GAS (Goal Attainment Scale) De har satt fokus på hvordan målsetting for multifunksjonshemmede barn kan brukes som et verktøy. Dette gjennomføres som et kompetansehevende tiltak og foregår i samarbeid med fem kommuner (fire små og en større) i Finnmark.
• I regi av Nord – Norsk kompetansesenter deltar enheten i prosjektet ”Kontakt og læring via nett” for 5 CP rammede ungdommer i alder 10 – 14 år i Troms og Finnmark.
• Habiliteringsenheten har gjennomført flere prosjekter med tema psykisk utviklingshemming og seksualitet. Gitt veiledning til lærere, gitt veiledning gjennom gutte- og jentegrupper. De planlegger ny gruppeveiledning på dette tema i løpet av høsten 2006.
• De samarbeider med brukerorganisasjoner om kurs/opplæring blant annet Down`s nettverket og Autismeforeningen. De har gjennomført kommunale kurs om Asperger og autisme.
• Oppsummeringsmøter med det kommunale hjelpeapparatet etter utskrivning fra enheten, skjer som oftest ved hjelp av telematikk.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2001 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årlig melding Helse Finnmark HF 2005
• Organisasjonskart Helse Finnmark HF, udatert
• Organisering av klinikker – Helse Finnmark HF udatert
• Utskrift av kvalitetssystem DocMap 2005
• Beskrivelse av barnehabiliteringen Helse Finnmark HF datert 23.02.06
• 2 ulike flytskjema om saksgang ved mottak av henvisninger til barnehabiliteringen datert 14.11.05
• Skjema for planlegging av habiliteringsopphold datert 31.03.03
• Skjema for planlegging og gjennomføring av kommunebesøk datert 14.11.05
• Beskrivelse av målgrupper og målsettinger for barnehabiliteringen datert 05.09.02
• Beskrivelse av barnehabiliteringens profil datert 26.06.01
• Beskrivelse av grunnlag for barnehabiliteringens prioriteringer datert 26.06.01
• Driftsdata for barnehabiliteringen 2003 og 2004
• Oversikt over kompetanse hevnings tiltak 2004 og 2005
• Eksempel på avtale mellom barnehabiliteringen og kommune varighet 01.04.05 – 31.03.06
• Prosjektbeskrivelse ”Om å jobbe tverrfaglig etter fokuserte mål” høsten 2005.
• Referater fra inntaksmøter ved barnehabiliteringen januar - desember 2005

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Finnmark og virksomheten.

• Helsetilsynet i Finnmark brev av 08.02.2006 - Varsel om tilsyn
• Habiliteringsteamet Helse Finnmark HF brev av 24.02.06 – Oppnevning av kontaktpersoner og dokumentasjon i tilknytning til tilsyn med habiliteringstjenestene til barn med sammensatte behov.
• Helsetilsynet i Finnmark e - mail av 20.03.2006 - Program for tilsyn
• Brev av 26.04.06 utsendelse av foreløpig tilsynsrapport
• E-mail av 15.mai 2006 fra Bodil Røyset vedrørende merknader til foreløpig rapport
• Brev av 12.07.06 endelig tilsynsrapport

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* telefonintervju 28.02.06

Tilsynet ble utført av:
Målfrid Ovanger, revisjonsleder/fylkessykepleier, Helsetilsynet i Finnmark
Gry Bogetun, revisor/rådgiver/vernepleier, Fylkesmannen i Finnmark
Caroline Olsborg, revisor/ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Troms
Tor Bendos, revisor/jurist, Fylkesmannen i Nordland