Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med infeksjonskontrollen ved Knutsaåsen eldresenter 8. juni 2006.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

Sjukeheimen sine planar og tiltak for infeksjonskontroll, under dette:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Ved tilsynet blei det funne svikt i styringssystemet som gjeld infeksjonskontrollen ved Knutsaåsen eldresenter. Svikten er slik at den representerer risiko for svikt i tenesteytinga ved at planar og prosedyrar for infeksjonskontroll ikkje er iverksette og evaluerte.

Svikten omfattar utarbeiding og revidering av prosedyrar, opplæring av tilsette og vikarar, risikovurdering og oversikt over infeksjonar. Det kan stillast spørsmål ved om leiinga krev tilbakemelding om etterleving av tiltaka i infeksjonskontrollprogrammet, på ein tilstrekkeleg systematisk måte.

Under tilsynet blei det påpeikt eitt avvik:

Alle skriftlege prosedyrar, retningsliner og tiltak som inngår i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette.

Dato: 24.juli 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Knutsaåsen eldresenter, Stord kommune, 8. juni 2006. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Knutsaåsen Eldresenter har to avdelingar med totalt 49 sjukeheimsplassar. Avdeling 1 har 29 senger for somatiske pasientar. Avdelinga er delt inn i fire grupper, to i første og to i andre etasje. To rom er avsett til korttidsplassar. Personalsituasjonen er stabil og institusjonen har god dekning av tilsette med helsefagutdanning.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 21.april 2006

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 8.

Opningsmøte blei helde 8. mai 2006

Intervju: Åtte personar blei intervjua

Det blei gjennomført synfaring på pasientrom, opphaldsrom, skyllerom, kjøkken/ anretning ved avdeling 1 og på personaltoalett i garderobe.

Sluttmøte blei halde 8. mai 2006

Tilsynet blei utført som systemrevisjon, og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak: handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Avvik:
Alle skriftlege prosedyrar, retningsliner og tiltak som inngår i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette.

Avvik frå:

• Forskrift om smittevern i helsetjenesten § 2-2 jf. § 2-1 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgjande:

• Ikkje alle skriftlege prosedyrar som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet (IKP) er ferdig utarbeidde
• Ikkje alle utarbeidde prosedyrar er i samsvar med nasjonale retningsliner. Det er tillate for tilsette å bruke giftering i arbeidet og tilsølt tøy blir vaska i vaskemaskin på skyllerom i 1. etasje, før det blir sendt vidare til vaskeri.
• Rutinar for handhygiene er kjende, men det er ikkje fullt ut lagt til rette for at dei kan bli følgde ved at det er montert få dispenserar for handdesinfeksjon i avdelinga.
• Rutinar for bruk av stellefrakk på skyllerommet er kjende, men blir ikkje alltid følgde.
• Det manglar rutinar for ettersyn og regelmessig kontroll av temperatur i dekontaminator.
• Det er ikkje gjort risikovurdering eller sett i verk tiltak for å redusere risikoen for smittespreiing ved langvarige driftsproblem med dekontaminatoren i 2. etasje. Driftsproblema medfører at brukt utstyr o.a. må bringast ned på skyllerommet i 1. etasje. Det blir opplyst at kapasiteten til å vaske utstyr frå heile avdelinga i periodar er for liten og at utstyr kan hope seg opp og gjere arbeidsforholda vanskelege og auke faren for smittespreiing.
• Det er nyleg starta opp registrering av utvalde infeksjonar, men informasjonen som kjem fram blir ikkje brukt inn i styring og leiing av institusjonen. Smittevernlegen i kommunen får ikkje og har ikkje etterspurt oversikt over infeksjonar i institusjonen.
• Det er ikkje utarbeidd opplæringsplan.
• Opplæringa som blir gitt om IKP er lite systematisk . Tilsette blir gjort merksame på programmet og blir oppmoda om å lese dei skriftlege prosedyrane, men det blir ikkje avsett tid til å gjere dette i arbeidstida.
• Ikkje alle tilsette deltok i opplæringa som blei gitt då IKP blei utarbeidd i 2003. Det blir ikkje gjennomført internundervisning. Opplegget som er utarbeidd for opplæring av nytilsette og vikarar er ikkje kjent for alle som gir slik opplæring og blir i liten grad brukt. Til dømes gjeld dette bruk av sjekklister ved opplæringsvakter.
• Det blei opplyst at avvik som gjeld infeksjonskontrollen i liten grad blir meldt og etterspurt frå leiinga. Ingen melde avvik blei lagt fram.

• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 1. juli 2005 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Ved tilsynet blei det funne svikt i styringssystemet som gjeld infeksjonskontrollen ved Knutsaåsen eldresenter. Svikten er slik at den representerer risiko for svikt i tenesteytinga ved at planar og prosedyrar for infeksjonskontroll ikkje er blitt iverksette og evaluerte, jf. internkontrollforskrifta § 4 , bokstav g.

Svikten har medført at ikkje alle tilsette fekk opplæring i infeksjonskontrollprogrammet då det blei utarbeidd i 2003. Det er ikkje utarbeidd opplæringsplan for vedlikehald og oppdatering av kompetanse, og internundervisning blir ikkje gjennomført, jf. internkontrollforskrifta § 4, bokstav c.

Opplæringa av nytilsette og vikarar kan vere mangelfull fordi opplegget som er utarbeidd til bruk i opplæringa i liten grad er kjent og brukt av dei som skal utføre deler av opplæringa, jf. internkontrollforskrifta § 4, bokstav c.

Det er ikkje gjort risikovurdering eller sett i verk tiltak for å redusere risikoen for smittespreiing ved langvarige driftsproblem med dekontaminator, jf. internkontrollforskrifta § 4, bokstav f.

Det er ikkje lagt fullt ut til rette for at prosedyren for handhygiene kan følgjast ved at det er montert få dispensarar for handdesinfeksjon i avdelinga, jf. internkontrollforskrifta § 4, bokstav g.

Prosedyrar blir ikkje alltid følgde, men avvik som oppstår blir i liten grad melde eller etterspurde av leiinga, jf. internkontrollforskrifta § 4, bokstav h.

Det er nyleg starta registrering av infeksjonar, men informasjonen som kjem fram blir ikkje brukt inn i styring og leiing av institusjonen. Smittevernlegen i kommunen får ikkje og har ikkje etterspurt oversikt over infeksjonar i institusjonen, jf. internkontrollforskrifta § 4, bokstav g og h.

Leiinga er kjent med dei omtalte forholda, men det er ikkje sett i verk tiltak, jf. internkontrollforskrifta §4, bokstav h.

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Plan for infeksjonskontrollprogram i kommunale helseinstitusjonar i Stord kommune av 03.05.06
2. Møtereferat frå prosjektgruppe for revisjon av plan for infeksjonskontrollprogram i kommunale institusjonar
3. Prosedyrar for
   -  handhygiene
   -  hygiene ved stell
   -  vask av tekstilar
   -  førebygging av UVI – reingjering av ytre genitalia og oppsamling av urin
   -  førebygging av UVI – urinprøver
   -  førebygging av intravaskulære infeksjonar
   -  førebygging av nedre luftvegsinfeksjon – rutinar ved tann og munnstell
   -  førebygging av nedre luftvegsinfeksjon – rutinar ved oksygenbehandling
   -  førebygging av nedre luftvegsinfeksjon – rutinar ved inhalasjonsbehandling
4. Leiaravtale
5. Tildeling av fastlegeheimel og tilsetjing som lege i Stord kommune
6. Ansvarsområde avdelingssjukepleiar
7. Organisasjonskart Knutsaåsen eldresenter
8. Internkontroll for helse og sosiale tenester i Stord kommune
9. Oversikt over avdelingar ved Knutsaåsen eldresenter
10.  Personelloversikt Knutsaåsen eldresenter
11.  .Arbeidsfordeling og avtaler med tilsynslegane
12.  Infopakke til nytilsette, innhaldsliste
13.  Opplæring av ferievikarar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Sjekkliste for opplæring av nye medarbeidarar
• Skjema for avviksregistrering
• Informasjon til ferievikarar
• Velkomen som nytilsett ved Knutsaåsen eldresenter
• Skjema for registrering av infeksjonar
• Informasjonsperm for nytilsette

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Brev av 21. april 2006 frå Helsetilsynet i Hordaland med varsel om tilsyn 8. juni 2006
• Brev av 4. mai 2006 frå Knutsaåsen eldresenter med etterspurt skriftleg dokumentasjon
• Brev av 26. mai 2006 frå Helsetilsynet i Hordaland med program for tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Anne Kristine Breivik, rådgjevar, revisor
Ragnhild Svoen, rådgjevar, revisor