Virksomhetens adresse: Postboks 2400, Solli, 0201 Oslo.

Tidsrom for tilsynet: 07-09.06.06.

Kontaktperson for tilsynet Bente Lie, spesialkonsulent.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Bydelen sikrer at tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3, jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endrede tjenestebehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Bydelen sikrer utførelse av tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a-d overfor utviklingshemmede uten bruk av tvang og makt i strid med bestemmelsene i sosialtjenesteloven kap. 4A.

Funn, revisjonsbevis:

Det ble ikke avdekket merknader eller avvik på det første området.

På det andre området ble det avdekket 3 avvik, men ingen merknader.

Avvik 1:
Bydel Frogner sikrer ikke at ansatte får nødvendig og tilstrekkelig opplæring.

Avvik 2:
Bydel Frogner har ikke tilstrekkelige prosedyrer og rutiner for saksbehandling av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik 3:
Bydel Frogner benytter systematisk og planlagt tvang overfor 3 tjenestemottakere uten at det er fattet vedtak etter kKap. 4A.

Oslo 01.08.06

Øivind Pedersen                               Anne-Lisa Endal                      Marit Thorseth

revisjonsleder                                   revisor (sign)                             revisor

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved bydel Frogner i perioden 07-09.06.06. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesteloven etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Bydel Frogner er etter siste bydelssammenslåing den bydelen som har flest innbyggere i Oslo, men bydelen har allikevel laveste antall av personer med utviklingshemning.

Bydelen hadde i 2005 en anstrengt økonomisk situasjon og det ble iverksatt flere ulike innsparingstiltak. Flere av disse tiltakene berørte tjenester til personer med utviklings-

hemning. Den økonomiske situasjonen dette året er atskillig bedre og under klarere styring og kontroll.

Bydelen har organisert sine tjenester gjennom tre avdelinger. Avdelingen som dette tilsynet omfatter er igjen organisert med hjemmebaserte tjenester og under der område for samlokaliserte boliger. Disse boligene/tjenestestedene ledes av tjenesterådgivere.

Bydelen driver 4 boliger for personer med utviklingshemning, samtidig kjøpes det tjenester av andre bydeler, byomfattende tiltak og privat. Bydelen har ikke egen barnebolig/avlastnings- bolig og heller ikke eget dagsenter, her kjøpes det også tjenester.

Utpekt overordnet faglig ansvarlig for tjenesten etter Kap. 4A er en annen avdelingssjef enn den som har ansvar for hjemmebaserte tjenester og boligene. Søknadskontoret er underlagt denne avdelingssjefen som også er bydelsoverlege.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.04.06.

Åpningsmøte ble avholdt 07.06.06.

Intervjuer, 6 personer ble intervjuet.

Befaringer ble foretatt til 3 boliger/tjenestesteder, Welhavensgate, Bogstadveien og Fredriksborgveien.

Sluttmøte ble avholdt 09.06.06.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Område 1:
Om bydel Frogner sikrer at tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3, jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endrede tjenestebehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Område 2:
Om bydel Frogner sikrer utøvelse av tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a-d overfor utviklingshemmede uten bruk av tvang og makt i strid med bestemmelsene i sosialtjenesteloven Kap. 4A.

Område 1
Det ble ikke gitt noen avvik eller merknader.

Område 2
Det ble ikke gitt noen merknader.

Område 2, avvik 1
Bydel Frogner sikrer ikke at ansatte får nødvendig og tilstrekkelig opplæring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 2-3 og § 4A-4.
• Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Det finnes ikke samlet opplæringsplan i bydelen der Kap. 4A omtales.
• Opplæringsmidler ble fjernet i 2005 i bydelens budsjett.
• Opplæring skjer på hvert enkelt tjenestested i form av møter og opplæring av ansatte, det legges i stor grad opp til selvstudier. Denne opplæringen er skriftliggjort det siste året.
• Bydelen har ingen internkontroll når det gjelder gjennomført opplæring utover sjekklister på tjenestestedene.
• Intervjuer, befaring og dokumentgranskning viste manglende kunnskaper og ferdigheter med hensyn til Kap. 4A.

Område 2, avvik 2
Bydel Frogner har ikke tilstrekkelige prosedyrer og rutiner for saksbehandling av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7 første ledd og § 4A-5 tredje ledd bokstav a.
• Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Meldinger er ikke blitt besluttet, nedtegnet og oversendt Fylkesmannen i henhold til lovverket.
• Beslutningsmyndigheten knyttet til daglig ansvarlig for tjenesten er uklar.
• Det er blitt benyttet foreldet lovverk ved oversendelse av melding.
• Bydelen mangler skriftlige prosedyrer på saksbehandling av meldinger.
• Det er en underrapportering av meldinger fra bydelen.
• Bydelen har ingen internkontroll når det gjelder saksbehandling av meldinger.
• Intervjuer, befaring og dokumentgranskning viste at prosedyrene og rutinene ikke er tilstrekkelige.

Område 2, avvik 3
Bydel Frogner benytter systematisk og planlagt tvang overfor 3 tjenestemottakere uten at det er fattet vedtak etter Kap. 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7 annet, tredje og fjerde ledd og § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c, jamfør § 4A-2.
• Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c, g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Det er blitt benyttet varslingsalarm ved inngang til privat leilighet overfor en tjenestemottaker i over 10 år.
• Det er blitt benyttet låsing av kjøleskap i private leiligheter til 2 tjenestemottakere over flere år.
• Bydelen har ingen internkontroll knyttet til uhjemlet bruk av tvang og makt.
• Intervjuer, befaring og dokumentgranskning bekreftet denne uhjemlede tvangsbruken.

• Lov om sosiale tjenester.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelse av revisjonen:

• Organisasjonskart og litt om organiseringen.
• Oversikt over delegasjonsfullmakter.
• Opplæringsplan for en bolig.
• Oversikt over hjemmetjenestens kvalitetssystem - ABC.
• Oversikt over boliger/tjenestesteder.
• Oversikt over ansatte.
• 10 anonymiserte vedtak.
• Skjema for skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
• Rutiner, systemer og prosedyrer angående Kap. 4A.
• Stillingsbeskrivelser.
• Notat om kvalitetsutvalget.
• 4 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Saksmapper for de 10 anonymiserte vedtakene.
• Sakspapirer på de 3 boligene/tjenestestedene som hadde befaring.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om landsomfattende tilsyn datert 19.04.06.
• Svar fra bydelen med oversendelse av dokumenter av 16.05.06.
• Telefonsamtaler mellom revisjonsleder og kontaktperson for bydelen.

Andre informasjonskilder:

• Bydelens egne nettsider.
• Byrådets budsjettforslag for 2006.
• Oversikt over Fylkesmannens klagesaksbehandling vedrørende Kap. 4 i LOST.
• Årsmelding for bydelen 2005.
• Fylkesmannens enkeltsaker vedrørende Kap. 4A for bydelen.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Øivind Pedersen
Revisor, rådgiver Anne-Lisa Endal
Revisor, rådgiver Marit Thorseth

Observatør, rådgiver Statens helsetilsyn Jorun Karoline Olsen Eggen.