Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomførte i perioden 27.02.06 – 27.06.06 tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Aust-Agder.

Målgruppen er barn som har behov for helse- og sosialtjenester og andre deltjenester, herunder barn med multifunksjonshemminger eller sjeldne sykdommer. Man avgrenser målgruppen til å gjelde barn som har med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet.

Gjennomgående tema er a) brukermedvirkning og b)koordinerte og helhetlige tjenester.

Tilsynet skal se på samarbeid og koordinering internt i sykehuset, og samarbeid og råd/veiledning til kommunene. Hvordan man sikrer medvirkning fra foreldre er også tema for tilsynet.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering etter henvisning og rett til nødvendig helsehjelp.
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging av habiliteringstjenestene
• Oppfølgning av barn i målgruppen og informasjon og samarbeid med deres foreldre, samt råd og veiledning til kommunene

Det ble funnet 2 avvik.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at eget selvstendig ansvar for igangsettelse og utarbeidelse av individuelle planer er ivaretatt.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at mottatte henvisninger blir vurdert og besvart innen fristen på 30 virkedager i de tilfeller der henvisningene anses ufullstendige.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Arendal i perioden 29.02.06 – 27.06.06. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 som gjennomføres med habiliteringstjenesten for barn og unge i alle fylker, samt at det gjennomføres revisjonstilsyn med samme tema i to utvalgte kommuner fra hvert fylke.

Målgruppen for tilsynet er barn (0-18 år) med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte helsetjenester.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sørlandet sykehus HF består av fire klinikker og en driftsenhet som dekker fylkene Aust- og Vest-Agder. Barnehabiliteringstjenestene ved Sørlandet Sykehus HF ligger organisatorisk under Barnesenteret, der ledelsen er lokalisert i Kristiansand. Barnehabiliteringstjenesten for barn og unge i Aust-Agder (Habu SSA) er en del av Sørlandet sykehus HF Arendal (SSA), og har en stedlig leder /overlege som er ansvarlig for driften i Aust-Agder.

Leder for begge barnehabiliteringsenhetene i Aust- og Vest-Agder er også leder for Barnehabiliteringstjenesten for barn og unge i Kristiansand, og rapporterer således til leder for Barnesenteret om aktiviteten ved begge Habu-avdelingene i Sørlandet sykehus HF.

Habu SSA er lokalisert i tilstøtende lokaler til Barneavdelingen i SSA. I tillegg arbeider også leder ved Habu SSA i en mindre stilling som lege ved barneavdelingen. Avdelingene samarbeider tett, også med andre kliniske avdelinger ved SSA.

Habu SSA tar inn pasienter i bolker gjennom året, to om våren og tre om høsten. Man forsøker å samle opp slik at det f eks kan tas inn flere barn med samme type skade / sykdom i hver bolk, og barna kan legges inn ved barneavdelingen for tett oppfølgning noen dager. Antallet pasienter som følges av avdelingen har de senere årene vært stigende.

Av årsrapporten for 2005 fremgår det at Habu SSA består av totalt 11 årsverk med bred faglig sammensetning.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7.02.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 07.02.06 med ledelsen i Kristiansand, og 13.03.06 med stedlig ledelse i Arendal.

Åpningsmøte ble avholdt 03.05.06.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 04.05.06.

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at barn som har medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte helsetjenester.

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket sikrer at retten til vurdering etter henvisning og retten til nødvendig helsehjelp blir oppfylt, herunder:

• Om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.
• Om det blir gitt opplysninger om resultat av vurdering til foreldre og henvisende instans.
• Om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt.

Tilsynet har videre undersøkt om helseforetaket sikrer at barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet gjennom individuell og koordinert utredning, og at tiltak blir planlagt og iverksatt, herunder:

• Om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres.
• Om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ til og medvirker i utarbeidelsen av individuell plan.
• Om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planleggingen av tjenester.
• Om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester.

Tilsynet har videre undersøkt om helseforetaket sikrer at barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester.
• Om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering.
• Om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen.

Det ble funnet 2 avvik.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at eget selvstendig ansvar for igangsettelse og utarbeidelse av individuelle planer er ivaretatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5.
• Forskrift om individuell plan § 6 første ledd første punktum.
• Forskrift om internkontroll § 4 g).

Revisjonsbevis:

• I intervjuene var det en gjennomgående oppfatning om at utarbeidelse av individuelle planer kun er et kommunalt ansvar, og at man ikke igangsetter og tilbyr å utarbeide individuell plan fra helseforetaket. Sykehuset informerer ikke om virksomhetens selvstendige ansvar i henhold til forskriften.
• Det vises til interne rutiner for individuell plan fra SSA (EK web/Prosedyreperm), der det legges til grunn at kommunen alltid er den som skal utarbeide individuell plan. Spesialisthelsetjenestens plikt til selv å utarbeide individuell plan og til å være koordinator er ikke eksplisitt omtalt i rutinene.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at mottatte henvisninger blir vurdert og besvart innen fristen på 30 virkedager i de tilfeller der henvisningene anses ufullstendige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2 første ledd, første punktum.
• Forskrift om internkontroll i § 4 bokstav f) og g).

Revisjonsbevis:

• Vi har funnet flere eksempler på overskridelser av vurderingsfristen i oversikten over inntaksmøter og inntak av den enkelte pasient.
• Overskridelse av vurderingsfristen er bekreftet gjennom intervjuer.
• Det finnes ikke noe system for å varsle når fristen er i ferd med å gå ut eller er overskredet.
• Det finnes ikke noen oversikt over antall saker der fristen er overskredet, eller noe system for å registrere dette.

• LOV 1984-03-30 nr. 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell mv. (hlspl.)
• LOV 1999 – 07-02 nr. 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasl.)
• LOV 1967-02-10 nr 00: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• FOR-2000-12-01 nr. 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons og klagenemnd.
• FOR 2001-06-28 nr 765: Forskrift om habilitering og rehabilitering (re- /habiliteringsforskriften)
• FOR 2004-12-23 nr 1837: Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)
• FOR 201-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Prosedyreperm
• Bestillerdokument SSHF
• Oversikt over ansatte/stillingsbeskrivelser
• Aktivitetsplan
• Handlingsplan og budsjett
• Årsrapport 2005
• Brosjyre til brukere av tjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalopplysninger for 40 pasienter
• Liste over mottatte henvisninger til vurdering/inntak.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Helsetilsynet i Aust-Agders varsel om tilsyn datert 27.02.06
• Svar fra SSHF datert 20.03.06
• Oversendelse av dokumentasjon fra Habu SSA på e-post den 05.04.06
• Helsetilsynet i Aust-Agders brev om tilsynets fremdrift datert 10.04.06.
• Opplysninger fra Habu SSA om pasienter/journaler datert 19.04.06.
• Oversendelse av program for intervjuer fra Helsetilsynet i Aust-Agder.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Svenstrup Andersen
Håkon Kiledal
Kirsti Haakens