Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Legetjenester
• Legemiddelhåndtering
• Tannhelsetjenester

Tilsynet har avdekket til dels betydelige mangler ved styringssystem og internkontroll ved Tautunet. Svikten er av en slik karakter at den bidrar til å svekke sikkerheten i tjenesteytingen. Alle forhold relatert til legemiddelhåndtering som påpekes i denne rapporten er allerede påpekt ved farmasøytisk tilsyn så tidlig som i november 2004. Det må anses som en alvorlig svikt i internkontrollen at virksomheten ikke har et system som sikrer at påpekte avvik og mangler rettes opp.

Under tilsynet ble det påpekt fire avvik og gitt en merknad:

Avvik 1:
Systemet for legemiddelhåndtering er ikke skriftlig nedfelt og sikrer ikke at personer som ikke er autorisert sykepleier/vernepleier kun leverer ut ferdig istandgjorte pasientdoser.

Avvik 2:
Virksomheten mangler skriftlige retningslinjer vedrørende medisinroms- og dosettskapsnøkler, og antall medisinromsnøkler er ikke tilstrekkelig begrenset.

Avvik 3:
Legemiddelhåndteringen (legging av dosett og utlevering til pasient) dokumenteres ikke i pasientjournalene. Plan for å ivareta munnhygienen og gjennomførte tiltak dokumenteres heller ikke systematisk i pasientjournalene.

Avvik 4:
Virksomheten har ikke skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Merknad:
Demensdiagnosen til den enkelte pasient ved Tautunet er oftest fastslått ved fastlegens kjennskap til pasienten, evt. familie- og hjemmeforhold over lang tid. For å sikre at pasienten har fått fastslått diagnosen langtkommet demens, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg § 4-7, vil det ved innleggelse i demensavdelingen være hensiktsmessig at legen foretar en oppsummering av hvordan diagnosen er fastslått og evt. dokumentert. Det bør også komme klarere fram av pasientjournalen hvem som gir samtykke til helsehjelp på vegne av pasienten, jf. forskrift om pasientjournal § 8 bokstavene b og c, jf. lov om pasientrettigheter § 4-6.

Dato: 16.08.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tautunet i perioden 06.04.06 – 6.08.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Strand kommune har ca. 10560 innbyggere. I følge KOSTRA-tall er ca. 4 % av befolkningen over 80 år, og 7,7 % er over 67 år. I aldersgruppen over 80 år har 8 % institusjonsplass, noe som bare er vel halvparten av KOSTRA-gruppe-, Rogalands,- og landsgjennomsnittet. Ca. 36 % av aldersgruppen får hjemmetjenester.

Kommunen er organisert i en to-nivå-modell med 28 virksomheter som er direkte underlagt rådmann med stab. Virksomheten Distrikt Tau omsorgstjenester ledes av virksomhetsleder Tom Jakob Bru. Virksomheten består av en sykehjemsavdeling for demente og omsorgsboliger lokalisert i Tautunet, samt hjemmetjenester med hjemmesykepleie og hjemmehjelp.

Denne systemrevisjonen omfatter sykehjemsavdelingen ved Tautunet. Sykehjemsavdelingenåpnet i 2004 og består i stor grad av personale og pasienter fra et nå nedlagt aldershjem.

Sykehjemsavdelingen med skjermingstiltak for demente har 16 plasser fordelt på to separate enheter. To av plassene er tiltenkt korttidspasienter, men dette har i liten grad latt seggjennomføre.

I tillegg til virksomhetsleder har avdelingen ansatt en koordinator i 40 % stilling. Tilsynslegeer ansatt tre timer per uke og besøker sykehjemmet hver torsdag, samt kontaktes/tilkalles ved behov på dagtid. Avdelingen har en relativt god dekning av fagutdannet arbeidskraft (sykepleiere/hjelpepleiere).

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. april 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 15. juni 2006.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring/omvisning i sykehjemsavdelingen ved Tautunet 14. juni 2006.

Sluttmøte ble avholdt 15. juni 2006.

Tema for tilsynet:

• Legetjenester
• Legemiddelhåndtering
• Tannhelsetjenester

Avvik 1:
Systemet for legemiddelhåndtering er ikke skriftlig nedfelt og sikrer ikke at personer som ikke er autorisert sykepleier/vernepleier kun leverer ut ferdig istandgjorte pasientdoser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 punkt nr. 5, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd, jf. lov om helsepersonell § 5.

Avviket bygger på følgende:

• Ved dokumentgjennomgang og intervju kom det fram at det ikke finnes skriftlige retningslinjer for hvem som kan gis fullmakt til legemiddelhåndtering og hvilken opplæring disse skal ha.
• I skriftlig dokumentasjon og intervju kommer det fram at hjelpepleier/evt. assistent med fullmakt til utlevering av medikamenter fra pasientdosett, er en av to som har ansvar ved legging av pasientdosett /foretar dobbelkontrollen.
• I intervju kom det fram at hjelpepleier/evt. assistent som har fullmakt til utlevering av fast medikasjon fra dosett, også har tilgang til og deler ut eventuelt-medisin som ikke er istandgjort til den enkelte pasient. Disse legemidlene oppbevares i dosettskap på kjøkkenet.
• Intervjuene avslørte en viss uoverensstemmelse om hva delegasjonen til legemiddelhåndteringen omfatter, og personalet utfører oppgaver som ikke omfattes av skriftlig fullmakt. Gjennomgang av dokumentasjonen viste at skjema med skriftlig fullmakt til legemiddelhåndtering ikke er underskrevet av dem som mottar delegasjonen.

Avvik 2:
Virksomheten mangler skriftlige retningslinjer vedrørende medisinroms- og dosettskapsnøkler, og antall medisinromsnøkler er ikke tilstrekkelig begrenset.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Framlagt dokumentasjon for legemiddelhåndtering i institusjon omtaler ikke medisinromsnøkler ved Tautunet, men skal likevel være gjeldene. Ved intervju kom det fram at de beskrevne rutinene ikke følges ved Tautunet.
• Det kom fram i intervju at alle sykepleiere både ved sykehjemsavdelingen og i hjemmesykepleien har sin egen personlige nøkkel som gir tilgang til felles legemiddellager/medisinrom.
• Det kom fram i intervju at hjelpepleier/evt. assistent som har delegasjon til utlevering av fast medikasjon fra dosett, også har tilgang til eventueltmedisiner som oppbevares i dosettskap på kjøkkenet. Det finnes ingen beskrivelse eller bestemmelse om hvilke medikamenter som skal være tilgjengelige i skapet.

Avvik 3:
Legemiddelhåndteringen (legging av dosett og utlevering til pasient) dokumenteres ikke i pasientjournalene. Plan for å ivareta munnhygienen og gjennomførte tiltak dokumenteres heller ikke systematisk i pasientjournalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 8, jf. forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 punkt 3.

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av dokumentasjon og intervju kom det fram at det benyttes felles kvitteringslister for dosettlegging og utlevering av faste medisiner for hele enheten.
• Gjennomgang av pasientjournaler avdekket at opplysninger om utdelte medisiner ikke gjenfinnes i pasientjournalene.
• Gjennomgang av medisinkort avdekket at opplysninger om endringer i dosett i forhold til ordinert medikamentdose (eks synonympreparat og endret ”tablettstyrke”) noteres på løse gule lapper som etterpå kasseres.
• Intervju avdekket at tiltak vedrørende munnhygiene ikke dokumenteres i pasientjournalen, men finnes på lapper på pasientenes bad. Disse kasseres etter bruk.
• Pasientjournalene inneholder ikke opplysninger/oversikt over gjennomført tannbehandling.

Avvik 4:
Virksomheten har ikke skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd, bokstav g.

Avviket bygger på følgende:

• Gjennomgang av virksomhetens rutiner/prosedyrer samt intervju avdekket at det ikke finnes skriftlige rutiner for å sikre samhandlingen med den offentlige tannhelsetjenesten og ivaretagelsen av pasientenes munnhygiene.

Merknad:
Demensdiagnosen til den enkelte pasient ved Tautunet er oftest fastslått ved fastlegens kjennskap til pasienten, evt. familie- og hjemmeforhold over lang tid. For å sikre at pasienten har fått fastslått diagnosen langtkommet demens, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg § 4-7, vil det ved innleggelse i demensavdelingen være hensiktsmessig at legen foretar en oppsummering av hvordan diagnosen er fastslått og evt. dokumentert. Det bør også komme klarere fram av pasientjournalen hvem som gir samtykke til helsehjelp på vegne av pasienten, jf. forskrift om pasientjournal § 8 bokstavene b og c, jf. lov om pasientrettigheter § 4-6.

Ved tilsynet er det funnet mangler ved styringssystemet og internkontrollen ved Tautunet. Svikten er av en slik karakter at den bidrar til å svekke sikkerheten i tjenesteytingen. Alle forhold relatert til legemiddelhåndtering som påpekes i denne rapporten er allerede påpekt ved farmasøytisk tilsyn så tidlig som i november 2004. Det må anses som en alvorlig svikt i internkontrollen at virksomheten ikke har et system som sikrer at påpekte avvik og mangler rettes opp.

Den eksisterende internkontrollen ved Tautunet er i hovedsak relatert til forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (kalt internkontrollforskriften), en forskrift som er ment å sikre arbeidstaker. Arbeidet er i liten grad relatert til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (også kalt internkontrollforskriften) som er rettet mot å sikre kvaliteten på tjenestetilbudet. Sparsom dokumentasjon i pasientjournalene når det gjelder kartlegging av pasientenes behov, iverksatte tiltak og evaluering av tiltakene (pleieplaner), mangelfull registrering og håndtering av avvik, samt manglende overvåkning av internkontrollen ved virksomheten gjør det vanskelig å vurdere omfanget av svikt i tjenestetilbudet.

Vurderingen av internkontrollen bygger på følgende:

Hjelpepleiere/evt. assistenter er gitt delegasjon til legemiddelhåndtering som går utover det som anses forsvarlig i følge forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste. I tillegg utfører hjelpepleier/evt. assistent oppgaver som ikke omfattes av delegasjonen. Det finnes ingen stillingsinstruks/stillingsbeskrivelse for noen av intervjupersonene. Det er også sparsomt med andre styrende dokumenter som viser hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er plassert, og dette framstår til dels som uklart for intervjupersonene, spesielt når det gjelder internkontrollen, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd bokstavene a og c.

Det finnes få prosedyrer/rutiner, selv på områder hvor lovverket stiller spesifikke krav til skriftlige prosedyrer, jf. forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8, jf. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3. De prosedyrer som finnes er i liten grad oppdaterte. Eksisterende prosedyrer gir ingen informasjon om hvem som har utarbeidet og godkjent prosedyrene, hvilket tidsrom de er gjeldende for og når de skal revideres. Det er for eksempel ikke mulig for personalet å se om listen over medikamenter som kan deles ut uten å konferere med lege er gjeldende og godkjent av medisinsk ansvarlig lege, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avvikshåndteringssystemet har betydelige mangler. Virksomheten benytter to ulike skjema for registrering av avvik, ett for medikamentavvik og ett som hovedsakelig anvendes til HMS-avvik. Avvik relatert til tjenesteytingen registreres i liten grad, og til dels alvorlige avvik som er registrert i pasientjournal finnes ikke igjen som avviksmeldinger. Blant annet mangel på prosedyrer medfører at det framstår som ukart når avvik skal meldes. Registrerte avvik blir i liten grad vurdert, rettet opp og meldt tilbake til melder. Det er ikke gjennomført systematiske tiltak for å avdekke områder med fare for svikt og sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt, og avvik brukes ikke systematisk i forbedringsarbeid i virksomheten, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd, bokstavene f, g og h.

Farmasøytisk tilsynsrapport fra 23.11.04 påpeker blant annet følgende forhold som fortsatt ikke er rettet opp: Mangel på skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndteringen/eksisterende retningslinjer er ikke oppdatert, vid og til dels uklar delegasjon til legemiddelhåndtering, manglende begrensing av ansattes tilgang til legemidler, manglende dokumentasjon av legemiddelhåndteringen på pasientnivå, listen over medikamenter som kan leveres ut uten å kontakte lege er ikke godkjent av lege og bør revideres, det foretas ikke rutinemessig gjennomgang av retningslinjer/virksomhetens praksis ved fornyelse av fullmakt, medisinkort bør samles i egen kardex etc.

Følgende lovverk er lagt til grunn for tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsepersonell
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om tannhelsetjenesten
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten
• Forskrift om fastlegeordning i kommunen

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Strand kommune
• Målsetting for virksomheten
• Årsmelding for 2005
• Driftsplan for distrikt Tau
• Oversikt over kommunens internkontrollsystem
• Oversikt over ansatte ved sykehjemsavdelingen
• En beskrivelse av tilsynslegefunksjonen
• Prosedyre for legemiddelhåndtering i institusjon
• Farmasøytisk tilsynsrapport (nov. –04)
• Kvitteringsliste for opplæring i legemiddelhåndtering
• Kopi av delegasjoner til legemiddelhåndtering
• Kopi av registrerte avvik
• Beskrivelse av hvordan avvik fra krav i helselovgivningen blir håndtert

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler til 8 pasienter (legejournal og sykepleiedokumentasjon)
• Medisinkortperm, 16 pasienter
• Nyinngått avtale om farmasøytisk tilsyn
• Lederavtale for Tom Jakob Bru
• Kommunens delegasjonsreglement

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 06.04.06 til Strand kommune (melding om tilsyn)
• Brev av 16.05.06 til Helsetilsynet i Rogaland (oversendelse av dokumentasjon)
• Brev av 29.05.06 til Strand kommune (program for tilsynet)
• Brev av 23.06.06 til Strand kommune (foreløpig tilsynsrapport)
• Brev av 24.07.06 til Helsetilsynet i Rogaland (svar til foreløpig tilsynsrapport)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Margaret Wiik Solbakken, ass.fylkeslege
Lone Merethe Solheim, underdirektør/jurist
Berit Kvalvaag Grønnestad, fylkessykepleier