Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med Helse Førde HF, Klinikk for rehabilitering og kronisk sjukdom, Avdeling for barnehabilitering 13. – 14. juni 2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet i 2006 med habiliteringstenester til barn. Det landsomfattande tilsynet omfattar kommunale sosial- og helsetenester og spesialisthelsetenesta. Målgruppa for tilsynet er barn med medfødde, tidleg manifesterte eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet i alderen 0 – 18 år.

Tilsynet omfatta følgjande område:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp innan fastsett behandlingsfrist
• Forsvarleg utgreiing, diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging av habiliteringstenester
• Oppfølging av barn i målgruppa som treng oppfølging på spesialisthelsetenestenivå og rettleiing til kommunane

Avdeling for barnehabilitering samarbeider med pasient og pårørande, andre einingar i helseføretaket, einingar i andre helseføretak og kommunale tenester om utgreiing, diagnostikk, planlegging og gjennomføring av habiliteringstenester til barn i målgruppa.

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det påpeikt tre avvik. Eit gjennomgåande trekk ved forhold som ligg til grunn for desse, er manglar i rutinar for å sikre at personell har fått nødvendig informasjon om kva ulike lovkrav inneber for oppgåver som skal ivaretakast. Det er og manglar i rutinar for å ivareta lovkrava.

Avvika er:

Avvik 1: Helse Førde v/ Avd. for barnehabilitering sikrar ikkje at tilviste pasientar får informasjon om resultat av vurdering og prioritering, informasjon om rett til fornya vurdering og klagerett i samsvar med lovkrava som gjeld for dette.

Avvik 2: Helse Førde v/ Avd. for barnehabilitering har ikkje rutinar som sikrar at fastlege får tilsendt epikrise.

Avvik 3: Helse Førde v/ Avd. for barnehabilitering sikrar ikkje at arbeidet med individuell plan til barn som har rett til slik plan, vert sett i gang.

Dato: 15. august 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Førde HF, Klinikk for rehabilitering og kronisk sjukdom, Avdeling for barnehabilitering 13. – 14. juni 2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet i 2006 med habiliteringstenester til barn. Dette omfattar spesialisthelsetenesta og kommunale sosial- og helsetenester. Målgruppa for tilsynet er barn med medfødde, tidleg manifesterte og tidleg erverva nevrologiske tilstandar eller skadar i nervesystemet i alderen 0 - 18 år.

Tilsynet med Helse Førde HF, Klinikk for rehabilitering og kronisk sjukdom, Avdeling for barnehabilitering, går og inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane inneverande år.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda ivaretek ulike krav i lovgjevinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfatta
• tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga vert overhalden

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Avdeling for barnehabilitering er del av Klinikk for rehabilitering og kronisk sjukdom. Avdelingssjef for avdeling for barnehabilitering rapporterer til direktør for Klinikk for rehabilitering og kronisk sjukdom. Målgruppa er barn 0 – 18 år med medfødde eller tidleg erverva sjukdommar/skadar som har behov for spesialisthelsetenester. Avdelinga driv ambulant og poliklinisk verksemd. Mange av tilvisingane til avdeling for barnehabilitering kjem frå PPT.

Avdelinga har 11 tilsette fordelt på 10 fagstillingar og ein kontorleiar. Fagstillingane er: overlege (barnelege), psykologspesialist, psykolog, spesialist i barnefysioterapi, spesialergoterpeut, sjukepleiar, sosionom, vernepleiar og spesialpedagog (2).

Inntaksnemnda vurderer tilvisingar og er samansett av tre fagpersonar der to av desse vert valde for eitt år om gongen. Avdelingssjef er fast deltakar i nemnda. Inntaksnemnda førebur saker til inntaksmøte som vert halde kvar 14. dag. Saksansvarleg/kontaktperson vert peika ut i inntaksmøte og har ansvar for å gjere avtale med pasient/pårørande om behandlingsstart.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt ut 06. mars 2006.

Formøte vart halde 19. april 2006.

Opningsmøte vart halde 13. juni 2006.

Intervju 12 personar vart intervjua

Sluttmøte vart halde 14. juni 2006.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynet omfatta undersøking av om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar at barn med medfødde, tidleg manifesterte eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet får forsvarlege og koordinerte habiliteringstenester.

• Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at retten til vurdering og nødvendig helsehjelp vert oppfylt
• om tilvisingar vert vurderte innan 30 yrkedagar, og at det vert vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det vert gitt opplysningar om resultat av vurderinga til foreldre og tilvisande instans
• om fastsett individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp vert halden

• Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at barn i målgruppa for tilsynet vert forsvarleg utgreidde og tiltak planlagde og sette i verk, her inkludert
• om barnehabiliteringstenesta koordinerer utgreiinga når andre einingar i spesialisthelsetenesta vert involverte
• om barnehabiliteringstenesta tek initiativ til og medverkar i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstenesta samarbeider med kommunale tenester om planlegging av tenester
• om barn og foreldre vert informerte og medverkar i samband med utgreiing og planlegging av tenester

• Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at barn med behov for oppfølging vert følgde opp av barnehabiliteringstenesta i samarbeid med kommunale tenester, her inkludert
• om barnehabiliteringstenesta oppfyller plikta til rettleiing til kommunale tenester
• om barn og foreldre medverkar i oppfølging og evaluering av tenester
• om barnehabiliteringstenesta deltek i tilrettelegging av overgangar, spesielt overgangen frå barn til vaksen

Avvik 1:
Helse Førde v/ Avd. for barnehabilitering sikrar ikkje at tilviste pasientar får informasjon om resultat av vurdering og prioritering, informasjon om rett til fornya vurdering og klagerett i samsvar med lovkrava som gjeld for dette.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter §§ 2-1, 2-2 og 2-3, forskrift om prioritering og rett til nødvendig helsehjelp §§ 4, 5 og 7, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• I tilbakemeldingar til foreldre og tilvisande instans om at pasienten får tilbod ved avdelinga, går det ikkje fram om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Det er ikkje opplyst om behandlingsfrist, rett til fornya vurdering og klagerett.
• Det går ikkje fram av alle tilbakemeldingar kva tid pasienten kan vente å få tilbod frå avdelinga.
• Ved tilsynet blei mellom anna pasientjournalane til dei 20 sist tilviste pasientane gjennomgått. Av desse var åtte tilvisingar avviste. I tilbakemeldinga til pasient og tilvisande instans var det gitt rettleiing. Det var ikkje opplysningar om rett til fornya vurdering og om klagerett i desse tilbakemeldingane. Det gjekk heller ikkje fram av svaret at slike opplysningar var gitt særskilt vedlegg.
• Standardiserte malar for tilbakemelding frå helseføretaket til pasient og tilvisande instans vert ikkje nytta som utgangspunkt for utforming av svar.
• Det følgjer av intervju at medarbeidarar som sender svar til foreldre og tilvisande instans, ikkje er kjende med kva opplysningar tilbakemeldinga skal innehalde.

Avvik 2:
Helse Førde v/ Avd. for barnehabilitering har ikkje rutinar som sikrar at fastlege får tilsendt epikrise.

Avvik frå:

• Pasientjournalforskrifta § 9, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje faste rutinar for kven som skal ha tilbakemelding etter utgreiing og behandling. Namn på fastlege blir innhenta når andre enn fastlege har tilvist barnet til avdelinga, men han får ikkje rutinemessig tilsendt epikrise, her inkludert tverrfagleg oppsummeringsrapport etter utgreiing .
• Ved gjennomgang av pasientjournalar går det og fram at det ikkje alltid vert sendt epikrise inklusive oppsummeringsrapport til fastlege.

Avvik 3:
Helse Førde v/ Avd. for barnehabilitering sikrar ikkje at arbeidet med Individuell plan til barn som har rett til slik plan, vert sett i gang.

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, forskrift om individuell plan § 6, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det går fram av intervju at avdelinga ikkje set i gang arbeid med individuell plan. Initiativ til å få sett i gang arbeidet er avgrensa til å gje informasjon om retten til individuell plan til pasient/pårørande, og informasjon til kommunen om behov for plan. I nokre tilfelle vert informasjonen om dette gjeven til deltenester som ikkje er ein del av kommunen sine helse og sosialtenester.

Kommentar:
Det følgjer av forskrift om individuell plan § 6 at: ” Kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan etter § 1 utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester jf kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og sosialtjenesteloven § 4-3 a.”

I merknaden til § 6 går det mellom anna fram at: ” Det følger av forskriftens hjemmelslover at kommunens helse- og sosialtjeneste, helseforetaket og den enkelte institusjon innen psykisk helsevern har en selvstendig plikt til å sørge for at det utarbeides individuelle planer. Utarbeidelsen av disse planene skal skje gjennom et samarbeid mellom ulike tjenesteytere og etater. Det vil variere hvilken instans som tar initiativet til å få satt i gang planprosessen, og hvilken instans som tar koordinerings-ansvaret. Verken kommunehelsetjenesteloven eller sosialtjenesteloven gir en bestemt instans noen sterkere plikt enn en annen.”

Informasjon om behovet for individuell plan er ikkje tilstrekkeleg til å ivareta ansvaret for å setje i verk arbeidet med individuell plan. Ansvaret omfattar å starte arbeidet sjølv ved å ta initiativ til møte med aktuelle samarbeidspartnarar og ivareta koordinatorfunksjonen der dette er relevant. I andre høve vil det vere å avtale med kommunens helse- eller sosiale tenester kva instans som skal ha hovudansvaret for utarbeiding av den individuelle planen og på kva måte spesialisthelsetenesta skal delta. Ut frå gjeldande regelverk om individuell plan kan verksemder i spesialisthelsetenesta ikkje leggje til grunn at kommunen alltid er den som skal utarbeide slik plan.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2001 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det påpeikt tre avvik. Eit gjennomgåande trekk er manglar i rutinar for å sikre at personell har fått nødvendig informasjon om kva ulike lovkrav inneber for oppgåver som skal ivaretakast. Det er og manglar i rutinar for å ivareta lovkrava.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten stiller krav om at verksemdene skal ha styringssystem som sikrar at krav i helselovgjevinga vert oppfylte. Krav om tiltak for å sikre at personellet har tilstrekkeleg kunnskap, og rutinar eller andre tiltak for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på helselovgjevinga følgjer av forskrifta § 4 c og g.

Dokumentasjon frå Helse Førde HF, Klinikk for rehabilitering og kronisk sjukdom, Avdeling for barnehabilitering send over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Årsmelding/rapport 2005 Avdeling for barnehabilitering
2. Organisasjonskart Helse Førde Helseføretak
3. Oversikt over personell og årsverk, Avdeling for barnehabilitering
4. Oversikt over registreringsprosedyrar for Avdeling for barnehabilitering
5. Rutine for journalføring/dokumentering når sak er i gang
6. Mal – svarbrev ”Tilvisinga blir returnert til førstelinja fordi pasienten ikkje har behov for spesialisthelsetenester” med kopi av orientering til pasienten om klagerett
7. Prioriteringskriterium 2005 – tolking av lov om pasietrettar utarbeida av Barnehabiliteringstenestene i Norge, Arbeidsutvalet
8. ”Målgrupper og prioriteringar” – Avdeling for barnehabilitering feb. 2001
9. Rutine for samarbeid mellom barneavdelinga og avd. for barnehabilitering 2. utg. jan 03.
10.   Oversikt over funksjon til kontaktperson og saksansvarleg
11.   Brevmal – Tilbod om opphald ved avdeling for barnehabilitering
12.   Retningslinjer for bruk av tolk (tolketeneste) ved Helse Førde
13.   Henvisningsskjema til barne- og ungdomspsykiatrien
14.   Prosedyre for overføring til vaksentenester
15.   Interne prosedyrar
    - Saksansvarleg, intern samordning, saksmappe
    - Bruk av ”raude dagar”
    - Saker etter LOS § 4A
16.   Informasjonsbrosjyre – Avdeling for barnehabilitering
17.   Tilvisingsskjema til Avd. for barnehabilitering
18.   Utkast til brev – Utgreiing av evnenivå ved Avd. for barnehabilitering
19.   Funksjonsplan for habiliteringseining SSSF 1991

Dokumentasjon som vart motteken 28. mars 2006

• Oversikt over barn og fastlegar som Avdeling for barnehabilitering følgjer opp frå Bremanger kommune og Førde kommune

Dokumentasjon som vart lagt fram ved tilsynet:

• Oversikt over kurs som Avdeling for barnehabilitering har gjennomført eller medverka på i tida 2002 – 2006
• Mal for individuell plan

Dokumentasjon som vart gjennomgått under tilsynet:

• 58 pasientjournalar blei gjennomgått.

Det vart sett etter:

• Dokumentasjon på at tilvisingar var vurderte innan 30 virkedagar, om pasientar som får rett til nødvendig helsehjelp får informasjon om behandlingsfrist, og dokumentasjon på at det elles vert informert tidspunkt for når behandling vil verte gitt, rett til fornya vurdering og klagerett.
• Dokumentasjon på at utgreiing var gjennomført og oppsummert, at barn og foreldre hadde medverka, informasjon formidla til kommunale tenester og fastlegar, planlagde tiltak og kontrollar var gjennomført og evaluert, barn og foreldre hadde delteke, tolk var nytta ved behov, kommunale tenester og fastlegar var informerte, overgangar var planlagt og informasjon formidla til involverte instansar.

Korrespondanse mellom Helse Førde HF, Klinikk for rehabilitering og kronisk sjukdom, Avdeling for barnehabilitering og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Melding om tilsyn, brev 06. mars 2006 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Dokumentasjon frå helseføretaket, brev av 18. april 2006 med vedlegg
• Oversikt over barn og fastlegane deira i Førde kommune og Bremanger kommune som barnehabiliteringa følgjer opp
• Program for tilsynet, brev 18. mai 2006 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Oversyn planlagt dokumentgjennomgang, e-post 01. juni 2006 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Fosse, Grethe, ass. fylkeslege
Gjennestad, Lillian, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, underdirektør, leiar
Tjøsvoll, Rune, rådgjevar
Wangen, Anne Eli, fylkessjukepleiar