Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomførte i perioden 31.03.06 – 15.08.2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn fra spesialisthelsetjenesten i Vest-Agder.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Målgruppen for tilsynet var barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor helseforetakets habiliteringstjenester til barn og unge:

• Rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging av habiliteringstjenester
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Det ble funnet 1 avvik og gitt 1 merknad.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottatte henvisninger blir vurdert og besvart innen fristen på 30 virkedager i tilfeller der henvisningene anses ufullstendige.

Merknad 1:
HABU-K bør vurdere tiltak for bedre å klargjøre og implementere HABUs ansvar og rolle i arbeidet med individuelle planer, spesielt m.h.p. initiering og koordinering av individuelle planer.

Dato: 15.08.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon vedSørlandet sykehus HF (SSHF), Kristiansand i perioden 31.03.06 – 15.08.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

SSHF er organisert i 4 klinikker og 1 driftsenhet. Under Medisinsk klinikk finnes Barnesenteret, som består av Barneseksjonen og Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU). HABU er lokalisert med tjenesteenheter i Arendal (HABU-A) og Kristiansand (HABU-K). Leder for HABU er også stedlig leder for HABU ved SSHF Kristiansand (HABU-K).

HABU-K hadde i 2005 i alt 22,7 årsverk (seksjonsledelsen inkludert) i faste stillinger. Enheten har følgende typer fagpersonell: Ergoterapeut, fysioterapeut, lege, logoped, psykolog, sosionom, spesialpedagog, sykepleier, vernepleier.

HABU-K er organisert i to tverrfaglige team, et for barn opp til 8-10 års alder og et for barn/ungdommer over denne alderen.

HABU-K utredet og/eller fulgte opp i alt 641 barn i 2005. Dette utgjør ca. 1,6 % av barnepopulasjonen i fylket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.03.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 07.02.06.

Åpningsmøte ble avholdt 13.06.06.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14.06.06.

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at retten til vurdering etter henvisning og retten til nødvendig helsehjelp blir oppfylt, herunder

• Om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• Om det blir gitt opplysninger om resultatet av slik vurdering til foreldre og henvisende instans
• Om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

Tilsynet undersøkte videre om helseforetaket sikrer at barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• Om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ til og medvirker i utarbeidelsen av individuell plan
• Om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• Om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

Tilsynet undersøkte også om helseforetaket sikrer at barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• Om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• Om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

5. Funn
Det ble funnet 1 avvik og gitt 1 merknad.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottatte henvisninger blir vurdert og besvart innen fristen på 30 virkedager i tilfeller der henvisningene anses ufullstendige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 2-2 første ledd, første punktum
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f) og g).

Revisjonsbevis:

• Gjennomgang av lister over henvisninger for siste halvår viser at vurderingsfristen ble overskredet i ca. 10 % av tilfellene. Dette gjaldt i det alt vesentlige henvisninger der virksomheten hadde vurdert at opplysningene var ufullstendige.
• Det fremkom i intervjuer at rutinene for vurdering av henvisninger ikke sikrer at vurderingsfristen overholdes i tilfeller der opplysningene i henvisninger anses som ufullstendige. Det fremkom videre at vurderingsfristen i en del slike tilfeller ikke hadde blitt overholdt.

Merknad 1:
HABU-K bør vurdere tiltak for bedre å klargjøre og implementere HABUs ansvar og rolle i arbeidet med individuelle planer, spesielt m.h.p. initiering og koordinering av individuelle planer.

Revisjonsbevis:

• Det fremgikk av intervjuer at oppfatningen av HABUs ansvar og rolle i arbeidet med individuelle planer ikke var entydig blant de ansatte.
• Det er ikke laget en egen prosedyre for virksomhetens informasjon om og arbeid med individuelle planer.

6. Regelverk

• LOV 1984-03-30 nr. 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• LOV 1999-07-02 nr. 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• LOV 1999-07-02 nr. 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• LOV 1999-07-02 nr. 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• LOV 1967-02-10 nr. 00: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• FOR 2002-12-20 nr. 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• FOR 2001-06-28 nr. 765: Forskrift om habilitering og rehabilitering (re-/habiliteringsforskriften)
• FOR 2000-12-01 nr. 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)
• FOR 2004-12-23 nr. 1837: Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)
• FOR 2001-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsrapport HABU 2005
• Bestillerdokument 2006 for SSHF fra Helse Sør
• Forslag til Handlingsplan og budsjett 2006 for Barnesenteret SSHF
• Strategiplan 2006 – 2009 for Barnesenteret SSHF
• Handlingsplan -2006 HABU SSHF
• Powerpointpresentasjon fra internundervisning om HABUs kjernevirksomhet v/seksjonsleder 22.08.05
• Instruks om koordinerende enhet
• Stillingsbeskrivelser for klinikere ved HABU SSK
• Funksjonsbeskrivelser for teamkoordinator og rådgiver
• Signerte dokumenter/fullmakter Barnesenteret SSHF
• Retningslinjer for tilsettingsrutine
• Retningslinjer for fadderordning
• Oversikt over ansatte ved HABU SSK
• Organisasjonskart HABU SSHF pr. 24.04.06
• Opplærings- og kompetanseutviklingsplan for HABU og andre dokumenter som gjelder faglig etter- og videreutdanning av ansatte
• Grovoversikt over struktur i styringssystemet i EKWeb og utfyllende opplysninger om dokumenter under Barnesenteret/HABU SSHF
• Instruks og flytdiagram for henvisninger
• Brevmaler, orienteringsskriv, inntaksbrev m.v. vedr. henvisninger til og inntak i HABU SSK
• Utkast til felles prioriteringskriterier fra Arbeidsutvalget for barnehabiliteringstjenestene
• Skjema for ”utredningsplan”
• Sjekkliste til førstegangssamtaler
• Ortopedikontroll HABU SSK
• Gang-/ortoseklinikk HABU SSK
• ”Slik brukerne ser det” – Brukerundersøkelse ved barnehabiliteringstjenesten i Vest-Agder 1999
• MPOC - brukerundersøkelsen 2005
• Samarbeidsavtale PPT i Vest-Agder og HABU/VAS
• Skriv om tolketjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalopplysninger for 40 pasienter
• Lister over mottatte henvisninger til vurdering for første halvår 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Helsetilsynet i Vest-Agders varsel om tilsyn datert 31.03.06
• Oversendelse av dokumentasjon fra SSHF, HABU SSK 26.04.06
• Helsetilsynet i Vest-Agders oversendelse av program for tilsynet datert 07.06.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Svenstrup Andersen, revisjonsleder
Håkon Kiledal, revisor
Kirsti Haakens, revisor