Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk undersøkelse og behandling
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
• Medikamentell behandling utført av hjemmesykepleien
• Medikamenthåndtering herunder utdeling av medikamenter

Ved tilsynet ble det funnet to avvik fra de gitte myndighetskrav:

• Hjemmesykepleien har ikke lagt til rette for at helsepersonell kan oppfylle journalforskriftens krav til dokumentasjonens innhold
• Hjemmesykepleien har ikke skriftlige prosedyrer som søker å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk behandling

Bydel Sagene har et internkontrollsystem som har potensialet for å sikre brukerne nødvendig og forsvarlig medisinsk behandling. Det er bl.a. innarbeidet rutiner for samarbeid med fastlegene om legemiddelbruk som skal forebygge svikt i sårbare områder ved pasientenes medikamentbehandling.

Dato: 29.06.06.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Oslo kommune, Bydel Sagene, Sagene hjemmetjeneste i perioden 22.02.06 - 29.06.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Hjemmetjenesten i Sagene bydel er inndelt i fire geografiske avdelinger med en avdelingsleder for hver avdeling. Ledernivået over er distriktsleder, som også har ansvar for avdeling for psykisk utviklingshemmede. I hver avdeling er det en koordinerende sykepleier som har det faglige ansvaret, samt sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og hjemmehjelpere. Psykiatrisk sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut er administrativt lagt til hver sin avdeling.

Bydelen har hatt en kraftig reduksjon i eldrebefolkningen de siste årene. Andel innbyggere 80 år og over som mottar hjemmetjenester, har imidlertid ikke endret seg siden 2003, men antall som mottar hjemmetjenester har økt.

Hjemmetjenesten i Sagene bydel har i budsjettåret 2005 måttet tilpasse seg store budsjettkutt. En av konsekvensene har vært bemanningsreduksjoner:

• 1 team i nattjenesten (4 stillinger)
• 8.5 hjemmehjelpstillinger
• 1 stilling avdelingsleder
• 0,5 merkantil stilling
• 0,5 fysioterapeut og
• 2 stillinger i samlokaliserte boliger

Bydelen gjennomførte en intern kvalitetsrevisjon 22. november 2005 der tema var medikamenthåndtering i hjemmetjenesten i henhold til gjeldende lover, forskrifter og dokumenter i bydelens eget kvalitetssystem. Det ble funnet 7 avvik og gitt 5 merknader (observasjoner). Bydelen hadde frist til 1. april 2006 for å sette i verk korrigerende tiltak.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.05.06.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.05.06.

• Om bydelen/hjemmesykepleien har organisert og lagt til rette for at pasientene får forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Om bydelen/hjemmesykepleien har organisert og lagt til rette for at medikamentell behandling forordnet av fastlegen, blir fulgt opp av hjemmesykepleien
• Om journalene inneholder nødvendige og relevante pasientopplysninger
• Om hjemmesykepleien har prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Om hjemmesykepleien har retningslinjer for opplæring i legemiddelhåndtering
• Om legemiddelhåndteringen er forsvarlig

Avvik 1:
Hjemmesykepleien har ikke lagt til rette for at helsepersonell kan oppfylle journalforskriftens krav til dokumentasjonens innhold

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. journalforskriften §§ 4 og 8
• Internkontrollforskriften § 4 g

Avviket bygger på følgende:

• Det finnes godkjente retningslinjer for hva som skal dokumenteres
• De intervjuede kjente ikke til disse retningslinjene, og de uttalte at det skrives lite rapport, bortsett fra registrering av tid
• Ved gjennomgang av 10 journaler ble det registrert mangler ved dokumentasjon av bl.a.:
  - Diagnoser
  - Indikasjon for medikamentell behandling
  - Virkning og bivirkning av medikamentell behandling

Avvik 2:
Hjemmesykepleien har ikke skriftlige prosedyrer som søker å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften § 3
• Internkontrollforskriften § 4 g

Avviket bygger på følgende:

• Det ble ikke lagt fram skriftlig prosedyre
• Gjennom intervju ble det bekreftet at skriftlig prosedyre for medisinsk behandling ikke finnes, bortsett fra tilkalling ved Ø-hjelp
• Ved intervju ble det beskrevet noe forskjellig om hvem som kunne kontakte fastlegen

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m. v. i den kommunale helsetjeneste
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mål for pleie og omsorgstjenesten i bydelen
• System for internkontroll
• Årsmelding
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over bemanning
• Prosedyrer for dekking av grunnleggende behov
• Prosedyrer og rutiner for legemiddelhåndtering
• Siste rapport fra farmasøytisk tilsyn
• Siste rapport fra internrevisjon
• Oversikt over avviksmeldinger
• Oversik over klager siste år
• Journaler for 10 pasienter i hjemmesykepleien med omfattende medikamentell behandling
• Journaler for de samme pasientene fra deres fastleger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Signerte medikamentlister
• Avdelingens medikamentperm
• Signeringsark for dosering og utdeling
• Signerte avtaler med pasientene
• Prosedyre for rapportering og dokumentasjon
• Prosedyre for tiltak for å ivareta akutt helsehjelp hjemme hos bruker

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsynet i brev av 22.02.06
• Oversendelse av dokumentasjon, mottatt 09.03.06
• Program for tilsynet i brev av 24.03.06
• Dato for tilsynet ble endret i telefonkontakt med bydelen. (Det var først planlagt til 5. og 6. april 2006)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Egil Storås, seniorrådgiver/lege
Heidi Fugli, rådgiver/sykepleier
Anita Syversen, førstekonsulent/jurist
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)