Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med helsetjenester til brukere som er i behov av pleie- og omsorgstjenester i Bydel Nordstrand. Tilsynet var begrenset til bestillerenheten og hjemmesykepleien, distrikt Vest. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og følgende område ble revidert:

Om bydelen sikrer nødvendig helsehjelp, herunder tildeling av helsehjelp, til pasienter som er i behov av pleie- og omsorgstjenester ved at den:

• fanger opp og vurderer nye henvendelser
• foretar en tilstrekkelig utredning av tjenestebehovet
• ivaretar pasientenes rett til medvirkning ved utformingen av tjenester
• fatter vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
• har forsvarlig saksbehandling
• yter tjenester i henhold til vedtakenes innhold og endrer vedtakene om behovet endrer seg
• har oversikt og fører kontroll med tjenesten.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1:
Forvaltningslovens krav til utredning og begrunnelse av enkeltvedtak følges ikke ved tildeling og endring av tjenester.

Avvik 2:
Bydelen har ikke et system som avdekker og retter opp svikt i dokumentasjonens innhold i hjemmesykepleien.

Revisjonsteamet har merket seg at bydelen har et styringssystem med omfattende prosedyrebeskrivelser av arbeidsprosesser. Det er imidlertid ulik forståelse av hvordan enkelte rutiner innenfor de reviderte områdene skal utføres i praksis, og en del av prosedyrene er lite kjent. Det er revisjonsteamets inntrykk at bydelen kan arbeide videre med implementering av prosedyrer/rutiner og sette forbedringsarbeidet i tjenesten mer i system.

Dato: 03.08.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bydel Nordstrand i perioden 07.04.06 - 03.08.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Bydel Nordstrand hadde i 2005 en svært vanskelig økonomisk situasjon med et merforbruk ved utgangen av året på ca 50 mill kroner. For å bedre denne situasjonen ble det satt i gang effektivseringstiltak, reduksjonstiltak og budsjettjusteringer. Videre satte bydelsdirektøren i gang en omfattende omstillingsprosess som omfattet alle deler av bydelens virksomhet. Sykepleier og hjelpepleiere i pleie- og omsorgstjenesten ble ikke berørt av ansettelsesstoppen som enkelte andre etater ble pålagt.

I budsjett for 2006 heter det:

”Dekningsgraden i hjemmetjenesten og forbruk av sykehjemsplasser ligger en del høyere enn bygjennomsnittet. I det foreslåtte budsjettforslaget er det hensyntatt at dekningsgradene må reduseres til under bygjennomsnittet. Det vil være en stor utfordring for organisasjonen å ivareta befolkningens behov innenfor denne rammen”.

Andel over 67 år i bydelen er blitt færre i perioden 2002 – 2005, men andel eldre over 90 år har økt i hele perioden.

I avdeling for Velferd og sosiale tjenester er det 8 avdelinger. Hjemmetjenesten som ledes av en seksjonsleder, er inndelt i tre distrikt med en avdelingsleder for hvert distrikt. Hvert distrikt er inndelt i to grupper.

Bestillerenheten ble organisert som egen avdeling høsten 2005, underlagt avdelingssjef for Velferd og sosiale tjenester. Bestillerenheten har fullmakt til å treffe alle vedtak om helsehjelp. Bestillerenheten har eget budsjett for sin virksomhet.

Når søknader/henvendelser kommer inn til bestillerenheten, blir det skrevet et foreløpig oppdrag for hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien skal ut fra dette gjennomføre en vurdering av pasientenes reelle behov for helsehjelp. Denne vurderingen, samt forslag til vedtak sendes så tilbake til bestillerenheten som fatter vedtak.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjoner ble utført i bydelen 12.06.06.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.06.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 14.06.06.

Tilsynet skal avklare om bydelen sikrer nødvendig helsehjelp, herunder tildeling av helsehjelp, til pasienter som er i behov av pleie- og omsorgstjenester:

• fanger opp og vurderer nye henvendelser
• foretar en tilstrekkelig utredning av tjenestebehovet
• ivaretar pasientenes rett til medvirkning ved utformingen av tjenester
• fatter vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
• har forsvarlig saksbehandling
• yter tjenester i henhold til vedtakenes innhold og endrer vedtakene om behovet endrer seg
• har oversikt og fører kontroll med tjenesten

Avvik 1:
Forvaltningslovens krav til utredning og begrunnelse av enkeltvedtak følges ikke ved tildeling og endring av tjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1 andre ledd

Avviket bygger på følgende:

• Flere vedtak er fattet uten innhenting av utfyllende opplysninger. De er datert samme dag som henvendelsen var registrert. Hjemmesykepleien har da ikke hatt anledning til å innhente eller vurdere behovet.
• Vedtakene ved tildeling av tjenester er ikke faglig begrunnet med beskrivelse av pasientens funksjonssvikt og bakgrunnen for helsehjelpen som tildeles. Ved gjennomgang av 13 vedtak manglet 10 vedtak begrunnelse for tjenesten.

Avvik 2:
Bydelen har ikke et system som avdekker og retter opp svikt i dokumentasjonens innhold i hjemmesykepleien

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf journalforskriften §§ 4 og 8 og internkontrollforskriften § 4 g

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av 8 journaler fant vi manglende dokumentasjon av diagnoser, helsetilstand og rapport/evaluering av tjenesten
• Flere av de intervjuede uttalte at de hadde hatt bruk for opplysninger om pasientenes diagnoser uten å finne dem. Dette gjaldt særlig når pasienter var i behov for legetilsyn.
• Det finnes retningslinjer for dokumentasjonens innhold, men disse følges ikke og de ansvarlige har ikke gjennomført nødvendig forbedring

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kvalitetssystem for VST – avdelingen
• Organisasjonskart
• Delegasjon av fullmakter
• Standard og kriterier for tildeling av sykehjem, hjemmetjenester, dagsenter og aldershjem
• Stillingsbeskrivelse for ledere og ansatt personell
• Oversikt over ansatte i bestillerenheten og hjemmesykepleien
• Oversikt over klager siste år
• Oversikt over avviksmeldinger siste år

Dokumentasjon som ble gjennomgått før revisjonsbesøket:

• Siste 10 innkomne søknader med vedtak
• Oversikt over søknader i 2006 med dato for søknaden og når vedtak er fattet
• 8 journaler for pasienter med omfattende behov for helsehjelp

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn i brev av 07.04.06
• Mottatt dokumentasjon fra bydelen i brev av24.05.06
• Program for tilsynet i brev av 06.06.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Egil Storås, seniorrådgiver/lege (revisor)
Heidi Fugli, rådgiver/sykepleier (revisor)
Anita Syversen, førstekonsulent/jurist (revisor)
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)