Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med helsetjenester til pasienter i hjemmesykepleien i Bjerke bydel. Tilsynet var avgrenset til Veitvet distrikt og ble gjennomført som systemrevisjon. Følgende områder ble revidert:

• Medisinsk undersøkelse og behandling
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
• Medikamentell behandling utført av hjemmesykepleien, herunder medikamenthåndtering

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet ett avvik fra gitt myndighetskrav og gitt en merknad.

Avvik:
Bydelen/hjemmesykepleien har ikke organisert og lagt til rette for at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling i samarbeid med fastlegene.

Merknad:
Delegasjon av myndighet til å dele ut legemidler bør være mer presis

Bydelen har satt kvalitetssikring i system, men internkontrollen fanger imidlertid ikke opp i nødvendig grad hjemmesykepleiens virksomhet innen de reviderte områdene. Ved helsetjenester som er avhengig av flere aktører; her hjemmesykepleie, fastleger og sykehus, settes det krav til klar oppgave- og funksjonsfordeling og hvordan samarbeidet skal være. Revisjonsteamets inntrykk er at internkontrollen i bydelen ikke gir klare retningslinjer for samarbeid og har ikke påsett at kvalitetssystemet/internkontrollen bidrar til kontinuerlig forbedring i den delen av tjenesten.

Dato: 23.08.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bjerke bydel, hjemmetjenesten, i perioden 20.03.06 - 23.08.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Hjemmetjenesten i bydelen har i 2005 vært gjennom en omorganisering. Hjemmesykepleie og hjemmehjelp er nå samordnet under en leder. I 2005 hadde 525 personer mottatt hjemmesykepleie. Rekrutteringssituasjonen beskrives som god, og det er stor tilgang på søkere til faste stillinger.

Hjemmetjenesten er delt i tre distrikt med hver sin avdelingssykepleier. Distriktene har felles kvelds- og nattjeneste.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.03.06. Endring av dato for tilsynet ble sendt 11.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.06.06.

Intervjuer
Seks personer fra bydelen og to fastleger ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.06.06.

• Om bydelen/hjemmesykepleien har organisert og lagt til rette for at pasientene får forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling
• Om bydelen/hjemmesykepleien har organisert og lagt til rette for at medikamentell behandling forordnet av fastlegen, blir fulgt opp av hjemmesykepleien
• Om journalene inneholder nødvendige og relevante pasientopplysninger
• Om hjemmesykepleien har prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Om hjemmesykepleien har retningslinjer for opplæring i legemiddelhåndtering
• Om legemiddelhåndteringen er forsvarlig

Avvik 1:
Bydelen/hjemmesykepleien har ikke organisert og lagt til rette for at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling i samarbeid med fastlegene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4 a) og g).

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke utarbeidet prosedyrer som søker å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling (kvalitetsforskriften § 3)
• Det er ingen faste møter mellom fastlegene og hjemmesykepleien
• Det finnes ingen skriftlige rutiner hvor ansvar og oppgaver for fastlegen og hjemmesykepleien er beskrevet
• Det gis ingen informasjon til fastlegen om hvordan hjemmesykepleien har organisert sin virksomhet med hensyn til dokumentasjon, rapportering eller utdeling av legemidler
• Medisinlisten som hjemmesykepleien doserer legemidler etter, er ikke signert av fastlegen

Merknad 1:
Delegasjon av myndighet til å dele ut legemidler bør være mer presis

Merknaden er bygget på følgende:

• Det fremgår ikke uttrykkelig av fullmakten om den også gir fullmakt til å sette injeksjoner, men det ble uttalt at fullmakten også omfatter administrering av injeksjoner
• Hjemmesykepleiens egne rutiner er at hjelpepleiere/omsorgsarbeidere må ha spesiell opplæring før de kan sette insulin. Fullmaktsbrevet kan gis uten at denne opplæringen er gitt, og det fremgår ikke av fullmakten om, og evt. når, vedkommende har fått nødvendig opplæring i å sette insulin.

Kommentar:
Statens helsetilsyn har i Rundskriv IK-14/01 uttalt: ”Delegasjon til å injisere legemidler (for eksempel insulin) bør i utgangspunkt gjelde den individuelle pasient”. Dette går ikke eksplisitt fram i legemiddelforskriften, men er en ”bør-regel” som skal bidra til å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr 1731 (internkontrollforskriften)
• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003 nr 792 (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste av 18. november 1987 nr 1153
• Lov om helsepersonell (helsepersonelloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr 1385
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mål for pleie- og omsorgstjenesten i bydelen
• Bydelen og avdelingens system for internkontroll etter helselovgivningen
• Delegasjonsreglement
• Årsmelding for virksomheten
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell
• Oversikt over og navn på bemanningen i hjemmesykepleien
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Oversikt over personell med fullmakt til å dele ut medisiner fra dosett
• Siste rapport fra farmasøytisk tilsyn
• Avviksmeldinger siste år
• Oversikt over klager siste år
• Journaler for 10 pasienter med omfattende medikamentell behandling
• Journaler for de samme pasientene innhentet fra fastlegene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn i brev av 20.03.06
• Endring av dato for tilsynet i brev av 11.04.06
• Mottatt dokumentasjon i bydelens brev av26.04.06
• Program for tilsynet i brev av 09.06.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Egil Storås, seniorrådgiver/lege (revisor)
Heidi Fugli, rådgiver/sykepleier (revisor)
Anita Syversen, førstekonsulent/jurist (revisor)
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder).