Helsetilsynet i Troms gjennomførte tilsyn med hjemmebaserte tjenester i Gratangen kommune 15. og 16. mai 2006.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at hjemmeboende tjenestemottakere får en helhetlig og forsvarlig tjeneste, herunder om den har rutiner for:

• Mottak av henvendelser om omfattende tjenestebehov
• Iverksetting av tjenester
• Oppfølging og evaluering av tjenesten

Målgruppe for tilsynet er tjenestemottakere som har et omfattende tjenestebehov og/eller har søkt om sykehjemsplass.

Gratangen kommunes hjemmetjeneste er lokalisert i sykehjemmet. Det er tett samarbeid mellom sykehjem og hjemmetjenesten. Det er utarbeidet en servicerklæring for tjenesten. Tjenesten ble redusert det siste året og natt-tjenestetilbudet ble nedlagt. Tjenesten er marginalt bemannet og kommunen har pasienter pr i dag som venter på sykehjemsplass. Disse pasientene ligger henholdsvis på sykehus og på sykehjem i nabokommunen.

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik og tre merknader.

Avvik
Kommunen mangler rutiner for hvordan endrings- eller stansningsvedtak fattes

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Forvaltningslovens § 35 femte ledd, jf. kap.IV-VI

Merknad 1
Kommunen har ikke etablert system for å gi heldøgns pleie- og omsorgstjeneste til hjemmeboende som har behov for det.

Merknad 2
Kommunen har et interkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten fra 1999 som ikke er revidert.

Merknad 3
Kommunen har ikke en samlet og tilgjengelig oversikt over hva den enkelte bruker får av helse- og sosiale tjenester.

Dato: 19.05.2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med hjemmebaserte tjenester i Gratangen kommune i tidsrommet 15. mars 2006 – 16.06.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Gratangen kommunen ligger i Sør-Troms med grense mot Narvik kommune i Nordland.

Det er 1225 innbyggere i kommunen. Andelen over 80 år har steget de siste fire år fra henholdsvis 6,6 til 7,6 prosent av befolkningen. Dette er en høyere andel enn gjennomsnittlig for kommunene i Troms. Andelen enslige over 80 år har gått ned de siste fem år, fra 91 til 71,3 prosent og tilsvarer i dag gjennomsnittet i Troms fylke. Av de som får hjemmetjenester i kommunen er 55 prosent over 80 år. Dette er litt høyere enn gjennomsnittet i Troms.

Hjemmesykepleien omfatter hjemmesykepleie, hjemmehjelp og psykiatritjeneste. Antall brukere i 2005 var 45 i hjemmesykepleien, 32 brukere av hjemmehjelp og 26 i psykiatrien.

Hjemmesykepleien er delt inn i tre soner og tjenesten har til sammen 3,69 årsverk innen hjemmesykepleie og 1,20 årsverk innen hjemmehjelp besatt pr. i dag. Tjenesten har blitt redusert de siste årene på grunn av nedskjæringer og mindre rammer. Antall brukere har gått ned de siste fem årene og andelen eldre over 80 år som får hjemmetjenester har sunket fra 46,1 til 38,3 prosent i 2005. (Kostra 2005)

I henhold til inngått avtale får pasienter som får avlastningsopphold på sykehjemmet, bistand fra hjemmesykepleien når de er inne til avlastning.

Det er ikke døgnkontinuerlig tilbud i hjemmetjenesten. Pasientene har tilbud om trygghetsalarm.

Hjemmetjenesten har utarbeidet serviceerklæring.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel sendt ut 15.3.2006.

Program sendt ut 26.4.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 15.5.2006.

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.

Befaring/dokumentgjennomgang: Hjemmetjenestens lokaler

Sluttmøte ble avholdt 16.5.2006.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet:

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a.

Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune han eller hun bor i eller midlertidig oppholder seg. Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 første og annet ledd.

Kommunen er forpliktet til å tilby sykepleie, herunder hjemmesykepleie til sine innbyggere, jf. § 1-3 annet ledd punkt 4). Grundig kartlegging av pasientens behov er en forutsetning for at tjenestetilbudet på best mulig måte skal kunne dekke det faktiske behovet.

Kommunens behandling av saker om tildeling, endring eller bortfall av hjemmesykepleie er regulert i forvaltningsloven kapittel IV og VI – som gjelder for enkeltvedtak. Reglene om saksforberedelse (forhåndsvarsling, forvaltningens utredningsplikt, partsinnsyn, krav til skriftlighet og begrunnelse m.m.) kommer således til anvendelse når det gjelder disse tjenestene. For eksempel er det bestemmelser som regulerer krav til saksbehandlingstid, innhenting av opplysninger, enkeltvedtak, vedtakets innhold, endringer i vedtaksperioden og forlengelse/videreføring av vedtak.

Personer som mottar pleie- og omsorgstjenester skal etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven få ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel, jf. kvalitetsforskriften § 1.

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som sikrer at den enkelte bruker får tjenester vedkommende har behov for til rett tid. Det skal gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten.

Pasienten og eventuelt pårørende har rett til å være aktivt deltakende og medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Pasienter skal få den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, dvs. informasjon om behandling, pleie, omsorg, diagnostikk eller undersøkelse. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring samt kultur- og språkbakgrunn, jf. Kvalitetsforskriften §3.

Kommunen skal sørge for nødvendig videre- og etterutdanning for helsepersonell som yter helsehjelp. Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, og de skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand der dette er nødvendig.

Et enkeltvedtak er i utgangspunktet bindende for forvaltningen. Endring av vedtak til ugunst for parten er som hovedregel ikke tillatt. I slike tilfeller må det legges til grunn en individuell og konkret vurdering. Kommunen har en begrenset adgang til å omgjøre vedtak om tildeling av tjenester på eget initiativ. Dette er en direkte konsekvens av at tjenestemottakeren har særskilte rettigheter gjennom enkeltvedtaket.

Både pasientrettighetsloven, kvalitetsforskriften og sosialtjenesteloven gir den som er part i en sak, rett til å medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet.

Kommunen bestemmer selv hvordan tjenesten skal struktureres og organiseres, såfremt valg av tjenesteform fremstår som faglig forsvarlig for den enkelte tjenestemottaker. Ved valg av og utmåling av tjeneste, skal det legges vesentlig vekt på tjenestemottakerens syn. Det påligger tjenesten å sørge for slik brukermedvirkning gjennom hele plan- og saksbehandlingsprosessen.

Kommunen plikter å etablere et system for internkontroll av sin virksomhet.

Kommunen skal videre sørge for at arbeidstakerne får medvirke slik at samlet kunnskap utnyttes, at det gjøres bruk av erfaringer fra pasient og pårørende i forbedringsarbeid og at det foretas en systematisk overvåking av tjenesten.

Avvik
Kommunen mangler rutiner for hvordan endrings- eller stansningsvedtak fattes

Avvik fra forvaltningslovens § 35 femte ledd jf. kap.IV-VI

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fem av åtte gjennomgåtte vedtak der tilbudet blir redusert eller faller bort, mangler begrunnelse eller har mangelfull begrunnelse, mangler nærmere angivelse av de faktiske forhold som er lagt til grunn, samt at det ikke er foretatt en individuell konkret vurdering av tjenestebehovet. I flere av vedtakene fremgår det ikke at medisinskfaglig vurdering er foretatt.
• I intervju ble det videre opplyst at det ikke er fast rutine for å skrive vedtak ved opphør av tjeneste.

Kommentar:
Vedtak om opphør/reduksjon av tjenester skal fattes i form av enkeltvedtak. Et enkeltvedtak er i utgangspunktet bindende for forvaltningen. Endring av vedtak til ugunst for parten er som hovedregel ikke tillatt. Kommunen har likevel en begrenset adgang til å omgjøre vedtak til ugunst for parten, såfremt det legges til grunn en individuell og konkret vurdering basert på tjenestemottakerens behov. Tjenestemottakeren har rett til varsel før vedtak treffes, rett til å uttale seg før vedtak treffes, rett til å se sakens dokumenter og rett til begrunnelse når vedtak er truffet, jf. fvl. §§ 16, 17, 18, 24 og 25. Dersom vedtak ikke treffes vil konsekvensen være at tjenestemottaker fratas muligheten til å påklage vedtaket.

En kommune kan heller ikke treffe vedtak om generelt kutt for alle tjenestemottakere begrunnet utelukkende i kommunens økonomiske situasjon. Reduksjon av tjenester skal begrunnes særskilt på bakgrunn av den enkeltes behov for tjenester. Det samme vil gjelde for generell reduksjon av hjemmehjelpstjenester.

Merknad 1
Kommunen har ikke etablert system for å gi heldøgns pleie- og omsorgstjeneste til hjemmeboende som har behov for det.

Merknaden bygger på følgende:

• Kommunen har ikke et generelt tilbud om natttjeneste.
• Det er mangel på sykehjemsplasser (langtids-/korttidsplasser). Kommunen leier pr i dag en sykehjemsplass i nabokommunen samt at de har en utskrivningsklar pasient på sykehus som venter på sykehjemsplass i kommunen.
• Hjemmetjenesten er marginalt bemannet i forhold til oppgavene.

Merknad 2
Kommunen har et interkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten fra 1999 som ikke er revidert.

Merknaden bygger på dokumentgjennomgang og intervju.

Kommentar:
Internkontroll skal bidra til en faglig forsvarlig helsetjeneste og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring.

Hjemmetjenesten har startet et arbeid med å revidere sitt internkontrollsystem. Det opplyses fra tjenesten at det er behov for opplæring innen området.

Merknad 3
Kommunen har ikke en samlet og tilgjengelig oversikt over hva den enkelte bruker får av helse- og sosiale tjenester.

Merknaden bygger på følgende:

• Brukerdokumentasjon er samlet i flere permer, kategorisert på ulike måter og befinner seg ikke samlet. De gjennomleste vedtak inneholder ikke en oversikt over pasientens samlede tjenester.

Kommentar:
Tjenestene skal ses i sammenheng og fremstå som et helhetlig og koordinert tilbud i forhold til personens totalbehov. Dette krever samhandling mellom de ulike tjenesteytere, og det kreves at tjenesteyterne samrår seg med tjenestemottakeren.

Tilsynet har merket seg:

• Stabilt personale
• Ansatte opplyser at de trives
• Serviceerklæring for tjenesten
• Plan for pleiefaglig opplæring etter en sårbarhetsvurdering
• Tjenesten til den enkelte pasient blir løpende evaluert
• Nødvendige tjenester iverksettes før skriftlig vedtak foreligger
• Daglige informasjonsmøter om pasienter
• Samarbeidsfora med øvrig helsetjeneste
• Integrert hjemmetjeneste hvor hjemmesykepleie og hjemmehjelp er samlet.
• Hjemmetjenesten gir tjenester til sine pasienter når de er på avlastningsopphold i sykehjemmet
• Kommunen kjøper tjeneste hos nabokommunen
• Nytt og moderne sykehjem hvor hjemmetjenestekontoret er lokalisert
• Samme tjenestetilbud ytes uavhengig av bosted i kommunen
• Engasjerte tjenesteytere

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgssektoren
• Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunehelsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Serviceerklæring for hjemmesykepleien i Gratangen kommune udatert
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten i Gratangen kommune
• Handlingsprogram 2006-2009
• Årsmelding 2005 for hjemmetjenesten
• Metodebeskrivelse Pleie- og omsorgstjenesten Gratangen kommune datert 17.06.98
• Søknad om tjenester, fordeling av søknader, svar på søknad
• Søknad om pleie- og omsorgstjenester – blankett - Nr. 701200
• Vurdering av behov/vurderingsbesøk
• Opplysningsskjema
• Tildeling av trygghetsalarm
• Tildeling av vaktmestertjeneste
• Tildeling av matombringelse
• Tildeling av støttekontakt
• Tildeling av omsorgslønn
• Tildeling av avlastning ved Gratangen sykehjem
• Tildeling av hjemmehjelp
• Tildeling av hjemmesykepleie
• Melding om vedtak om hjemmehjelp
• Melding om vedtak om hjemmesykepleie
• Melding om vedtak om psykiatrisk sykepleie
• Vedlegg til vedtak – ”Veiledning i klagesak”
• 5 journaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Vedtaksperm
• Kardeks
• 8 endringsvedtak
• Internkontrollsystem datert 1999

Tidligere innsendt dokumentasjon:

• Melding om delegert vedtak – delegasjon av myndighet fra rådmannen til enhetslederne
• Helse- og sosialplan for Gratangen kommune 1998-2006
• Innholdsfortegnelse IK-systemet Gratangen kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynet i Troms – Brev av15.03.06 – Varsel om tilsyn med Gratangen kommune
• Gratangen kommunes brev av18.04.06 og 24.3.06 – Dokumentasjon
• Helsetilsynet i Troms – Brev av 03.05.06 – Program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Birgit Heier Johansen revisjonsleder
Elisabeth Nutti revisor
Jon Helge Vaeng revisor