Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

1. Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta
2. Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester
3. Kartlegging av behov og oppfølgjing av behandling og pleie
4. Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjonar i sjukeheimen

Avvik og merknader er det gjort greie for i kapittel 5 Funn. Ved dette tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for 5 avvik og 4 merknadar. Desse er følgjande:

Avvik

• Kommunen sikrar ikkje at gyldig samtykke alltid ligg føre ved utøving av helsehjelp
• Kommunen sikrar ikkje at det systematisk blir vurdert om pasienten har samtykkekompetanse, og kven som ved behov kan samtykke på pasientens vegne
• Kommunen sikrar ikkje at det alltid er tilgang til relevante og nødvendige legeopplysningar ved Nissedal omsorgssenter
• Det kjem ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg
• Kommunen sikrar ikkje at legemiddelrekvirering over telefon alltid blir kontrasignert av lege

Merknader

• Verksemda sikrar ikkje systematisk opplæring av dei tilsette
• Kommunen sikrar ikkje at tiltaksteamet har klare fullmakter til å fatte vedtak om nødvendig helsehjelp til kommunens bebuerar
• Gjennomgang av dokumentasjon viser at mange journalnotat ikkje er tilstrekkeleg datert, dei er heller ikkje alltid signert
• Nissedal omsorgssenter har utarbeidd infeksjonskontrollprogram som i liten grad er kjent blant dei tilsette, og som ikkje viser til ny forskriftsheimel. Smittevernplan for institusjon er så langt heller ikkje knytt opp til kommunens øvrige planarbeid

Dato: 31.08.06

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Nissedal kommune i perioden 21.03.2006 – 01.06.2006. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Pr 01.01.2006 har Nissedal kommune 1407 innbyggarar, av desse er 90 personar over 80 år. Eining for omsorg blir leia av einingsleiar som er direkte underlagt rådmannen. Tenesta er delt i følgjande område: Nissedal omsorgssenter (NOS) og servicesenter. Nissedal omsorgssenter har ei langtidsavdeling, ei skjerma avdeling og ei avdeling for korttid/rehabilitering og heimesjukepleie. Sistnemnde avdeling blir leia av ein felles avdelingssjukepleiar. Dei to andre avdelingane blir leia av gruppesjukepleiar.

Avdelinga for korttid/rehabilitering og heimesjukepleie er organisert slik at personalet jobbar både inne på avdelinga og ute i heimesjukepleia. Avdelinga for korttid/rehabilitering har åtte plassar, av desse er fem av plassane i dag bruka av langtidspasientar. Avdelinga har til tider overbelegg. Heimesjukepleia har fullmakt til å leggje inn pasientar på korttids- og rehabiliteringsavdelinga i øyeblikkelig-hjelp situasjonar.

Om natta har NOS to personar på vakt. Heimesjukepleia har ikkje nattevakt. Sjukepleiar på NOS rykkar ut ved behov.

Tildeling av heimetenester og plass på Nissedal omsorgssenter blir gjort av tiltaksteam. I tiltaksteamet deltar kommunelege, fysioterapeut, einingsleiar for omsorg og avdelingsleiar/gruppeleiar i dei ulike avdelingane. Tiltaksteamet har møte annan kvar veke. Det ligg ikkje føre mandat eller delegasjon til tiltaksteamet. Det er difor noko uklart kva for mynde tiltaksteamet har. Protokoll frå tiltaksteamet blir sendt til søkaren. I to enkeltsaker som blei lagt fram under revisjonen kom det fram av protokoll frå tiltaksteamet at ”Tiltaksteamet har ikkje mynde til å fatte varige vedtak som går utover tildelt ramme for 2006. Det må difor på bakgrunn av funksjonsvurdering fremmast sak om framtidig hjelpetilbod for klientutvalet i Nissedal kommune.” Formannskapet er klientutval. Sakene blei lagt fram i sin heilskap for klientutvalet som gjorde vedtak om auka ressursar for heimetenesta.

Kommunen har oppretta eige klageorgan for mellom anna handsaming av klagesaker etter kommunehelsetjeneloven. Klagenemnda er politisk nedsett. Det blir leia av einingsleiar for pleie og omsorgtenesta. Ho erklærer seg inhabil ved handsaming av klagesaker etter kommunehelsetjenesteloven der ho har handsama saka i første instans.

Omsorgstenesta har tatt i bruk IPLOS-registrering og jobbar med å ta i bruk dataprogrammet Profil.

Tilsynslegefunksjonen ved Nissedal omsorgssenter blir ivaretatt av turnuslege ved Nissedal legesenter ein dag i veka. Fem av 23 bebuerar på NOS nyttar annan lege enn tilsynslegen. Det er fysioterapeut knytt til NOS ½ dag to gonger pr veke.

Det er stor grad av kontinuitet i bemanninga i omsorgstenesta. Det er god sjukepleiedekning i tenesta.

På NOS er det valt talsrepresentant for bebuerar og pårørande. Representanten blir vald på møte der alle dei pårørande blir invitert. Representanten deltek ikkje på formelle møte, men kan bli trekt med i større saker.

Det er ulik praksis for avviksregistrering ved dei ulike avdelingane. Det blir opplyst at dette er eit område eininga jobbar med å forbetre. Melde avvik blir i nokon grad fulgt opp av A5-møtet (avdelingsleiarmøte).

Verksemda har utarbeidd Kvalitetshandbok som er lagra elektronisk på kommunens intranett. Handboka er kjend blant dei tilsette.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 21.03.2006.

Formøte blei ikkje halde.

Opningsmøte blei halde 31.05.2006.

Intervjuer
9 personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring ved vaktrommet i langtidsavdelinga, der revisjonsteamet blei vist korleis journalsystemet fungerte, herunder den elektroniske journalen.

Sluttmøte blei halde 01.06.2006.

• Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta
• Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester
• Kartlegging av behov og oppfølgjing av behandling og pleie
• Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjonar i sjukeheimen

Det er ikkje funne avvik på dette område.

Merknad 1.1
Verksemda sikrar ikkje systematisk opplæring av dei tilsette

Merknaden byggjer på følgjande:

• Det følgjer av årsmelding for 2005 at det ikkje er utarbeid intern opplæringsplan
• I fleire av intervjua kom det fram at det som var av internopplæring ikkje følgjer av ein fastsett opplæringsplan eller ein årsplan for internopplæring
• Ved intervju kom det fram mangelfull kjennskap til gjeldande lovar og forskrifter

Merknad 1.2
Kommunen sikrar ikkje at tiltaksteamet har klare fullmakter til å fatte vedtak om nødvendig helsehjelp til kommunens bebuerar

Merknaden byggjer på følgjande:

• Det ligg ikkje føre mandat for tiltaksteamet
• Gjennomgang av dokumentasjon viste at tiltaksteamet i to saker har oversendt saka til klientutvalet for budsjettmessig vurdering før vedtak om nødvendig helsehjelp blir fatta

Område 2: Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester

Det er ikkje funne avvik eller grunn til å gje merknad på dette område.

Avvik 3.1
Kommunen sikrar ikkje at gyldig samtykke alltid ligg føre ved utøving av helsehjelp.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Pasientrettighetsloven § 4-1 jf § 4-6 tredje ledd

Avviket byggjer på følgjande:

• Nissedal kommune har prosedyre for ”Bruk av beskyttingstiltak og tvang”. Prosedyren viser til Forskrift til lov om sosiale tjenester m.v. av 04.12.1992 nr 915 og til høringsnotat mai 2002 ”Lov om rettigheter for og begrensning og kontroll med bruk av tvang m.v. overfor personer med demens”.
• Nissedal kommune har prosedyre for bruk av tvang på enkeltpasient med diagnosa demens i samband med stell av pasienten.
• Tilsette bekrefta at tvang i nødsituasjonar i ovennevnte prosedyre har blitt nytta i praksis.

Kommentar:
Forskrifta det vises til i prosedyren gjeld ikkje for NOS. Prosedyren viser ikkje til at tvang berre kan utøvast ved nødssituasjonar.

Tiltak som pasienten motset seg krev heimel i lov. Det er eit hovudprinsipp i norsk helserett at autonomien til pasienten skal respekterast. Dersom pasientar motset seg helsehjelp, er det i dag heimel for å gi helsehjelp der det er maktpåliggjande i akutthjelptilfelle - nødrett. Det gjeld både pasientar som har og pasientar som ikkje har samtykkekompetanse. I desse situasjonane har helsepersonell plikt til å yte helsehjelp, jf helsepersonelloven § 7. Føresegna tek utgangspunkt i behovet for å handtere akutte og enkeltståande hendingar. I mindre alvorlege situasjonar er det ikkje heimel for å gi nødvendig helsehjelp dersom pasienten motset seg dette.

Avvik 3.2
Kommunen sikrar ikkje at det systematisk blir vurdert om pasienten har samtykkekompetanse, og kven som ved behov kan samtykke på pasientens vegne.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• pasientrettighetsloven §§ 4-1, 4-3 og 4-6, journalforskriften § 8c og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgjande:

• I journalen kom det fram at fleire pasientar hadde diagnosa aldersdemens, men det gjekk ikkje fram av journalen om samtykkekompetansen til pasienten blei vurdert
• Det er ikkje prosedyre som sikrar at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert
• Det kjem ikkje fram av journalen kven som kan samtykke på vegne av pasienten

Avvik 3.3
Kommunen sikrar ikkje at det alltid er tilgang til relevante og nødvendige legeopplysningar ved Nissedal omsorgssenter

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Journalforskriften § 5

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er opplyst at rutinen skal vere at tilsynslegen skal skrive sine notat manuelt på G6 som ligger saman med den andre pasientdokumentasjonen. Prosedyren for ”Journalhandsaming ved omsorgssenteret” er ikkje oppdatert i høve til dette. Den er heller ikkje oppdatert i høve til gjeldande regelverk
• Papirbasert journal viser ikkje til notat i Prof-doc
• Det blei bekrefta i intervju at det ikkje er konsekvens i høve til korleis legeopplysningar blir dokument

Avvik 3.4
Det kjem ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• helsepersonelloven § 39 og journalforskriften § 6

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje dokumentert kven som er journalansvarleg i den enkelte pasientjournal
• Intervjua gav ikkje eintydig svar på kven som er ansvarleg for NOS sitt journalsystem

Kommentar:
Det følgjer av prosedyren ”Journalhandsaming ved omsorgssenteret” at det er den medisinsk-faglege ansvarlege som skal syte for at journalar blir korrekt ført og forsvarleg arkivert og oppbevart. Det er ikkje klart om dette gjeld den samla pasientjournalen ved NOS eller legedokumentasjonen.

Avvik 3.5
Kommunen sikrar ikkje at legemiddelrekvirering over telefon alltid blir kontrasignert av lege

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyninga m.v. i den kommunale helsetjeneste § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Framlagde medisinkort viste at kontrasignering av lege ikkje alltid blei gjort ved legemiddelrekvirering over telefon for pasientar som ikkje nytta NOS sin tilsynslege
• Kommunen har ikkje prosedyre som sikrar kontrasignering ved legemiddelrekvirering over telefon for pasientar som ikkje nyttar NOS sin tilsynslege

Merknad 3.1
Gjennomgang av dokumentasjon viser at mange journalnotat ikkje er tilstrekkeleg datert, dei er heller ikkje alltid signera

Merknaden byggjer på følgjande:

• Ved intervju ble det bekrefta at journalnotat ikkje alltid blir datert og signert

Område 4: Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjoner i sjukeheimen

Det er ikkje funne avvik på dette område.

Merknad 4.1
NOS har utarbeidd infeksjonskontrollprogram som i liten grad er kjent blant dei tilsette og som ikkje viser til ny forskriftsheimel. Smittevernplan for institusjon er så langt heller ikkje knytt opp til kommunens øvrige planarbeid.

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 05.08.1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 18.11.1987 nr 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift av 14.11.1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 17.06.2005 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart Nissedal kommune, delegasjonsreglement
• Oversikt over tilsette i pleie- og omsorg og stillingsomtale for einingsleiar, avdelingssjukepleiar, gruppesjukepleiar, sjukepleiar, hjelpepleiar og omsorgsarbeidar
• Oversikt over innhald og systemoppbygging av kvalitetssystemet i pleie og omsorg
• Prosedyre: ”Journalhandsaming ved omsorgsenteret”, skjema som vert bruka ved journalføring
• Informasjonsmateriell som er utarbeid ”Velkomen til Nissedal omsorgssenter” og søknadsskjema for pleie – og omsorgstenester
• Infeksjonskontrollprogram
• Årsrapport for Nissedal kommune 2005

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 pasientjournalar. Journalane var fordela med 5 tenestemottakarar i heimesjukepleia (3 som har fått tenester etter 01.01.2006) og 5 frå somatisk sjukeheimsavdeling (3 innlagt på langtid og 2 på korttid). Journalane inneheldt legenotat, sjukepleiedokumentasjon, søknad om teneste, kartlegging og vedtak på teneste
• Avviksperm for kvar avdeling
• Perm for tiltaksteam frå 2000 til 2006
• HMS-perm
• Perm med KS-nettverk, brukarundersøking 2004/05 med oppfølging
• Perm med legemiddeltilsyn
• Signaturliste dosering
• Følgjande prosedyrar:
  Bruk av beskyttingstiltak og tvang
  Kvalitetssystemet i Eining for omsorg
  Avvik
  Inn- og utskriving
  Infeksjonskontrollprogram
  Arbeidstøy
  Handhygiene
  Handtering av smitte- og risikoavfall
  Legemiddelhandtering
  Legetenesta ved omsorgssenteret
  Sjukepleiedokumentasjon i pasientjournal
• Skjema: Pasient som ikkje ynskjer å nytte NOS sin fastlege
• Presentasjon av Prof-doc – journalsystem for legane

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 21.03.2006 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsyn
• Brev av 04.05.2006 frå Nissedal kommune med oversending av dokumentasjon
• Brev av 26.05.2006 frå Helsetilsynet i Telemark med oversending av program, og ynskje om å få lagt fram dokumentasjon under møtet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:

Rådgjevar Audhild Arnesen, revisjonsleiar

Konst. fylkeslege Yngve Holmern, revisor

Rådgjevar (jurist) Helle Devik Haugseter, revisor