Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadane som blei påpeikt innanfor dei områda som blei revidert. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

1. Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta
2. Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester
3. Kartlegging av behov og oppfølging av behandling og pleie
4. Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjonar i sjukeheimen

Avvik og merknader er det gjort greie for i kapittel 5 Funn. Ved dette tilsynet blei det gjort funn som gav grunnlag for 5 avvik og 4 merknadar. Desse er følgjande:

Avvik:

• Seljord kommune har ikkje etablert eige klageorgan for handsaming av klager på avslag om tildeling av helsehjelp.
• Kommunen sikrar ikkje at det systematisk blir vurdert om pasienten har samtykkekompetanse og at det ved behov blir henta inn samtykke frå pasientens pårørande.
• Kommunen sikrar ikkje at nødvendig og relevant pasientopplysningar blir samla på ein oversiktleg måte.
• Kommunen sikrar ikkje at legemiddelrekvirering over telefon frå heimesjukepleia blir kontrasignert av lege.
• Det kjem ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg.

Merknadar:

• Verksemda sikrar ikkje systematisk opplæring av dei tilsette.
• Vedtak om tildeling av pleie- og omsorgstenester viser ikkje til lovparagraf.
• Det framgår ikkje av søknadsskjema kva som er brukarens eige ønskje og behov for tenester.

4. Infeksjonskontrollprogrammet for Nesbukti pleie- og omsorgssenter var ikkje heilt ferdig utarbeidd.

Dato: 20.07.06

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstenesta i Seljord kommune i perioden 06.02.2006 - 05.052006. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Seljord kommune har pr 01.01.2006 2912 innbyggarar. Pleie- og omsorgstenesta blir leia av kommunalsjef som er direkte underlagt rådmannen. Tenesta er delt i følgjande område: Nesbukti pleie- og omsorgssenter, heimetenestene, psykiske helsearbeid og teneste for funksjonshemma. Nesbukti pleie- og omsorgssenter blir leia av ein avdelingsleiar for somatisk avdeling og ein avdelingsleiar for skjerma avdeling. Heimetenesta er delt i to distrikt; Seljord distrikt og Flatdal og Åmotsdal distrikt med kvar sin distriktsleiar.

Pleie- og omsorgstenesta er i ferd med å ta i bruk eit nytt datasystem for elektronisk registrering av pasientopplysningar, Profil, som blant anna skal nyttas til sakshandsaming, IPLOS-registrering og journalføring. Kommune har sett frist til 01.06.2006 med å ta systemet i bruk. Det blei opplyst at ein reknar med noko forsinking.

Tildeling av sjukeheimsplass og opphald på Heddeli og Steinmoen bu- og servicesenter gjeres i tiltaksteam. Tiltaksteamet har møte kvar 14. dag. Tildeling av heimesjukepleie og heimehjelp er delegert til distriktsleiar i heimetenestene, med rapportering til tiltaksteam.

Nesbukti pleie- og omsorgssenter har 23 plassar, av dei er 17 på somatisk avdeling og 6 på skjerma avdeling. Det er 6 plassar som ikkje er tekne i bruk. Tre av desse skal Helse Sør HF leige til bruk for dialysepasientar frå Vest-Telemark region. Tilsynslegefunksjonen ved Nesbukti pleie- og omsorgssenter blir ivaretatt av ein av kommunelegane med eit timetal på 7 ½ pr veke.

Det er stor grad av kontinuitet i bemanninga i pleie- og omsorgstenesta. Det er god sjukepleiedekning i tenesta. Ved at det er eit stabilt personale som har vore tilsett lenge, er det tradisjon for munnleg informasjonsoverføring.

Seljord kommune har to bu- og servicesenter; Heddeli og Steinmoen. Det er henholdsvis 13 og 8 plassar ved sentra, fordela på faste opphald, korttidsopphald, avlastning og vinteropphald.  Dei har også tilbod om dagopphald. Bu- og servicesentra er leia av dagleg leiar. Dagleg leiar har ansvaret for daglig drift og personalansvar. Distriktsleiar i heimetenesta har det sjukepleiefaglege ansvaret for bebuarane.

Tiltaksteamet gjer vedtak om opphald på bu- og servicesentra. Kommunen opplyste om at vedtaket er heimla i sosialtjenesteloven, noko som også gjekk fram av dei skriftlege vedtaka. Bebuarane blir rekna som heimebuande. Bebuarane har fastlege som ivaretar det medisinskfaglege ansvaret. Det gis heildøgnstilbod med tilsyn på bu- og servicesentra. Det er kvilende nattevakt der. Bemanninga er hovudsakleg ufaglært. Det kjem frem av vedtaket kva bebuarane må betale pr månad for opphaldet, men det går ikkje frem av vedtaket kva som inngår i tilbodet. Det blei i intervju opplyst om at mat, vask av klær og personleg hygiene inngår i prisen. Bemanninga på Heddeli og Steinmoen vaskar også leilighetene til bebuarane, men det er da gjort vedtak om heimehjelp i tillegg.

Dei tilsette på Heddeli og Steinmoen delar ut medisiner frå dosett etter delegasjon. Det føres ikkje pasientjournal på bu- og servicesentera. Det er samarbeidsmøte mellom Steinmoen og heimetenesta ein gong pr veke.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 06.02.2006.

Formøte blei ikkje halde.

Opningsmøte blei halde 04.05.2006.

Intervjuer
9 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 05.05.2006.

Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

1. Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta
2. Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester
3. Kartlegging av behov og oppfølging av behandling og pleie
4. Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjonar i sjukeheimen

Det er ikkje funne avvik på dette område.

Merknad 1.1
Verksemda sikrar ikkje systematisk opplæring av dei tilsette

Merknaden byggjer på følgjande:

• I fleire av intervjua kom det fram at det som var av internopplæring ikkje følgjer av ein fastsett opplæringsplan eller ein årsplan for internopplæring
• Det var ikkje utarbeidd plan for gjennomføring av internopplæring
• Ved intervju kom det fram mangelfull kjennskap til gjeldande lovar og forskrifter

Område 2: Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester

Avvik 2.1
Seljord kommune har ikkje etablert eige klageorgan for handsaming av klager på avslag om tildeling av helsehjelp.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd.

Avviket bygger på følgjande:

• Det kom fram i intervju at klage på avslag fatta i tiltaksteamet blir handsama av det same tiltaksteamet som gjer vedtaket
• Kommunen kan ikkje vise til prosedyre som sikrar to-trinns klagebehandling i kommunen

Merknad 2.1
Vedtak om tildeling av pleie- og omsorgstenester viser ikkje til lovparagraf

Merknaden bygger på følgjande:

• Vedtak om tildeling av pleie- og omsorgstenester viser til kommunehelsetenesteloven eller sosialtenesteloven utan at det vises til den eller dei paragrafane der tenesta/tiltaket er omtala, forvaltningslova § 25, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd og sosialtjenesteloven § 8-1 fyrste ledd.

Merknad 2.2
Det framgår ikkje av søknadsskjema kva som er brukarenes eige ønskje og behov for tenester

Merknaden bygger på følgjende:

• Den skriftlege dokumentasjonen viser berre sakshandsamars vurdering av behovet
• Ved intervju kom det fram at i praksis blir pasienten sitt tenestebehov utgreia munnleg utan nedteikning i sakspapir eller journal

Område 3: Kartlegging av behov og oppfølging av behandling og pleie

Avvik 3.1
Kommunen sikrar ikkje at det systematisk blir vurdert om pasienten har samtykkekompetanse og at det ved behov blir henta inn samtykke frå pasientens pårørande.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• pasientrettighetsloven §§ 4-1, 4-3 og 4-6 andre ledd, helsepersonelloven § 16, journalforskriften § 8c og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgjande:

• I journalen kom det fram at fleire pasientar hadde demensdiagnose, men det gjekk ikkje fram av journalen om samtykkekompetansen til pasienten er vurdert eller om samtykke er innhenta frå dei pårørande
• Omgrepet samtykkekompetanse er lite kjent blant dei tilsette
• Det er ikkje prosedyre som sikrar at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert
• Det kjem ikkje fram av journalen kven som kan samtykke på vegne av pasienten

Avvik 3.2
Kommunen sikrar ikkje at nødvendig og relevant pasientopplysningar blir samla på ein oversiktleg måte.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• helsepersonelloven § 40, journalforskriften §§ 8 og 5 jf. helsepersonelloven § 16

Avviket bygger på følgjande:

• Prosedyra for pasientdokumentasjon er ufullstendig og heller ikkje oppdatert i høve til gjeldande lov- og forskriftskrav
• Det er ikkje ein samla pasientjournal for pasientane på Nesbukti pleie- og omsorgssenter. Journalen består av legejournal som ligg i eige låsbart skap. I tillegg finnes det sjukepleiedokumentasjon, medisinkardex, perm med kven som skal til ulike undersøkingar, perm med blodprøvesvar og fysioterapidokumentasjon. Det går ikkje fram av journalen kva for journaldelar som utgjer ein samla pasientjournal, til dømes ved krysshenvising
• I dei ukentlege møta mellom heimetenesta og legekontoret er informasjons-utvekslinga hovudsakleg munnleg, utan at det i særleg grad blir nedteikna i pasientens journal
• Viktig munnleg informasjonsoverføring blir ikkje alltid dokumentera
• Navn på pasientens fastlege kjem ikkje fram av pasientjournalen i heimetenesta

Avvik 3.3
Kommunen sikrar ikkje at legemiddelrekvirering over telefon frå heimesjukepleia blir kontrasignert av lege.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 4

Avviket bygger på følgjande:

• Framlagte medisinkort viste at kontrasignering av lege ikkje alltid blir gjort ved legemiddelrekvirering over telefon frå heimesjukepleia
• Ved intervju kom det fram at det ikkje er faste rutinar for kontrasignering av lege ved legemiddelrekvirering over telefon frå heimesjukepleia
• Kommunen har ikkje prosedyre som sikrar kontrasignering ved legemiddelrekvirering over telefon

Avvik 3.4
Det kjem ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• helsepersonelloven § 39 og journalforskriften § 6

Avviket bygger på følgjande:

• Det er ikkje dokumentert kven som er journalansvarleg
• Intervjua gav ikkje eintydig svar på kven som er ansvarleg for Nesbukti pleie- og omsorgssenter sitt journalsystem
• Det er ikkje prosedyre som omhandlar kven som har journalansvaret

Område 4: Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjonar i sjukeheimen

Det er ikkje funne avvik på dette område.

Merknad 4.1
Infeksjonskontrollprogrammet for Nesbukti pleie- og omsorgssenter var ikkje heilt ferdig utarbeidd, men det var fokus i verksemda på sluttføringa. Det var berre detaljar som mangla mellom anna rett henvising til forskrift.

Vurdering av verksemdas styringssystem

Verksemdas internkontrollsystem er ikkje eige tema under tilsynet. Helsetilsynet i Telemark finn likevel behov for å gi ei vurdering av styringssystemet i pleie- og omsorgstenesta i Seljord kommune.

I verksemda er det låg terskel for å melde avvik. Melde avvik er ikkje alltid brot på lov eller forskrift, men kan vere område der det er forbetringspotensiale.

I kvalitetshandboka som er utarbeida for tenesta blir det gjennomgåande vist til lov- og forskriftsheimel som ikkje er oppdatert. Ved intervju viste fleire til at dei ville slå opp i kvalitetshandboka dersom dei hadde behov for å finne relevant regelverk.

Kommunen kunne ikkje leggje fram dokumentasjon som viste om eller kor bu- og servicesentera var heimla. I vedtak om tildeling av plass ved bu- og servicesentera er det vist til sosialtjenesteloven, men i intervjua kom det fram uvisse om dette er rett. Helsetilsynet i Telemark vil følgje opp dette i eiga sak overfor verksemda.

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 05.08.1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 18.11.1987 nr 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift av 14.11.1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 17.06.2005 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei sendt over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivingar
• Vedtaksfullmakter
• Oversikt over tilsette i pleie- og omsorgstenesta
• Innhaldsliste for kvalitetshandboka for pleie- og omsorgstenester
• Prosedyre for sjukepleiedokumentasjon
• Informasjonsmateriell www.seljord.kommune.no
• Innhaldsliste for infeksjonskontrollprogrammet for Nesbukti pleie- og omsorgssenter
• Årsrapport for 2005

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 pasientjournalar. Journalane var fordela med 3 frå Nesbukti pleie- og omsorgssenter, somatisk avdeling (2 innlagt på langtid og 1 på korttid), 3 frå bebuare på Steinmoen bu- og servicesenter (dei tre som har budd der lengst) og 3 frå heimetenesta (2 som har fått heimeteneste etter 01.01.2006 og 1 med kreftsjukdom). Journalane inneheldt legenotat, sjukepleiedokumentasjon, søknad om teneste, kartlegging og vedtak på teneste.
• Perm frå tiltaksteam for 2006 bl.a. innehaldande saksliste, møtebok, søknader, saksdokument og vedtak
• Handbok i internkontroll og kvalitetssikring. Integrert i denne var
  Del A: Felles systemdel for internkontroll helse (HMS) og tenester
  Del B: Internkontroll - helse (HMS)
  Del C: Internkontroll – tenester
  Del D: Infeksjonskontrollprogram for Nesbukti pleie-og omsorgssenter. Dette var ikkje ferdig utarbeida og difor heller ikkje implementera i handboka
• Handbok i internkontroll og kvalitetssikring – Dokumentasjon, bl.a. melde avvik og møtereferat frå kvalitetsutvalet. Det blei gått gjennom 35 melde avvik i 2006 over halvparten av dei gjaldt medikamenthandtering
• Resultat av brukarundersøking
• Rapport frå farmasøytisk tilsyn ved: Steinmoen bu-og servicesenter 28.03.2006
• Demonstrasjon av dataprogrammet Profil

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 06.02.2006 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsyn
• Brev av 03.04.2006 frå Seljord kommune med oversending av dokumentasjon
• Brev av 18.04.2006 frå Helsetilsynet i Telemark med oversending av program, og ønskje om å få lagt fram dokumentasjon under møte

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Audhild Arnesen, revisjonsleiar
Konst. fylkeslege Yngve Holmern, revisor
Rådgjevar (jurist) Helle Devik Haugseter, revisor