Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

1. Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta
2. Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester
3. Kartlegging av behov og oppfølging av behandling og pleie
4. Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjonar i sjukeheimen

Avvik og merknader er det gjort greie for i kapittel 5 Funn. Ved tilsynet blei det gjort funn som gav grunnlag for 5 avvik. Desse er følgjande:

• Kommunen sikrar ikkje pasientjournalane mot innsyn frå uvedkommande
• Kommunen sikrar ikkje at det alltid er tilgang til relevante og nødvendige pasientopplysningar ved Tokke helsesenter
• Det kjem ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg
• Kommunen sikrar ikkje at legemiddelrekvirering over telefon blir kontrasignert av lege
• Tokke kommune har ikkje infeksjonskontrollprogram for Tokke helsesenter.

I tillegg gjorde vi funn som gav grunnlag for følgjande 3 merknader:

• Verksemda sikrar ikkje systematisk opplæring av dei tilsette
• Minimumsbemanning tider av døgnet fører til at tenesta er sårbar
• Ved akutt behov for omfattande pleie og omsorg for heimebuande, er det usikkerheit i verksemda om korleis dette skal handterast

Dato:

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Tokke kommune i perioden 21.03.2006 – 09.06.2006. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Pr 01.01.2006 har Tokke kommune 2416 innbyggarar. Av desse er 189 personar over 80 år. Pleie- og omsorgstenesta blir leia av pleie- og omsorgsleiar som er underlagt helse- og sosialsjef. Pleie- og omsorgsleiar er fagleg og administrativt ansvarleg for sjukeheimen, heimetenestene og tenestene til funksjonshemma.

Pleie- og omsorgstenesta i Tokke har eit helsesenter med 34 sjukeheimsplassar for kort- og langtidsopphald. Sjukeheimsavdelinga blir leia av avdelingssjukepleiar, og er inndelt i tre grupper; to somatiske og ei skjerma eining. Natta er bemanna med ein person på kvar gruppe. Dei fleste vaktene er dekka med sjukepleierar, men det må iblant nyttas bakvakt.

Tokke kommune har eit omsorgssenter med 15 bustader. Pr 31.12.2005 var det 17 bebuerar der (to ektepar). Bebuerane der er heimebuande og har tildelt tenester frå heimebasert omsorg etter individuelle behov. Omsorgssenteret er døgnbemanna. Om natta er det ein hjelpepleiar på vakt.

Kommunen har i tillegg uheimla alderspensjonat i andre delar av kommunen.

Heimesjukepleia har tilbod om tenester dagleg frå kl 08.00 - 22.00. Det er berre ein hjelpepleiar på vakt frå kl 15.00-22.00. Alle som treng hjelp må få den før kl 22.00, fordi heimesjukepleia har ikkje natteneste. Nattevakta på helsesenteret rykkar ut på tryggleiksalarmar.

Tilsynslegefunksjonen er ivaretatt av lege etter avtale med Tokke kommune. I følgje fastlegeavtala er det sett av 15 t/veke for offentlege funksjonar inkl. tilsynslegefunksjonen og deltaking i tiltaksteam. Tilsynslegen skriv legenotat i Prof-doc. Legen har tilgang til Prof-doc på sjukeheimen, men ikkje pleiepersonalet.

Vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp, sjukeheimsplass, tildeling av bustad, heimevaktmeister, omsorgsløn, tryggleiksalarm og matombringing gjeres av tiltaksteamet. I tiltaksteamet deltek pleie- og omsorgsleiar, avdelingssjukepleiar for heimebasert omsorg, avdelingsleiar for helsesenteret, fysioterapeut, ergoterapeut, tilsynslegen og sekretær. Det ligg søknad som er underskrive av søkaren til grunn for vedtaka. Verksemda har prosedyre for sakshandsaming og vurdering av samtykkekompetanse.

Bemanningssituasjonen er prega av at det er få heile stillingar for hjelpepleiarar i pleie- og omsorgstenesta. Det er vanskeleg å rekruttere fagpersonell til helsesenteret.

Pleie- og omsorgstenesta jobbar med å innføre dataprogrammet Profil for pasientdokumentasjon. Heimetenesta har frå 01.05.2006 gått over til å dokumentere alt i Profil. Resten av tenesta skal starte med Profil til hausten 2006.

Pleie- og omsorgstenesta har laga ei oversiktleg årsmelding.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 21.03.2006.

Formøte blei ikkje halde.

Opningsmøte blei halde 08.06.2006.

Intervjuer
9 personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring ved vaktrommet på helsesenteret avdeling B og på omsorgssenteret. I tillegg fekk tilsynsteamet demonstrasjon av dataprogrammet Profil av heimesjukepleia i deira lokale.

Sluttmøte blei halde 09.06.2006.

1. Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta
2. Kva slags system som er etablert for sakshandsaming, vedtak på søknad om tenester, avslag, samt endring eller bortfall av tenester
3. Kartlegging av behov og oppfølging av behandling og pleie
4. Førebyggjande tiltak og handtering av infeksjonar i sjukeheimen

Avvik 1
Kommunen sikrar ikkje pasientjournalane mot innsyn frå uvedkommande

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• journalforskriften § 4, jf helsepersonelloven § 21 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Pasientjournalane ligg framme på vaktrom på helsesenteret og omsorgssenteret utan at vaktrommet er låst når personalet ikkje er til stades
• Perm med pasientopplysningar ligger i hylle på rom som ikkje alltid er låst
• Det er ikkje skriftleg prosedyre for oppbevaring av pasientjournal

Avvik 2
Kommunen sikrar ikkje at det alltid er tilgang til relevante og nødvendige pasientopplysningar ved Tokke helsesenter

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• journalforskriften § 5 og internkontrollforskriften § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Legenotat i Prof-doc blir ikkje alltid skrivi ut og lagt i pasientens journal
• Det er ikkje utarbeidd skriftleg prosedyre som omhandlar korleis legenotat skal vere tilgjengeleg i sjukeheimen når det er nødvendig
• Pasientjournalen består av fleire deler (sjukepleiekardex i helsesenteret og omsorgssenteret, sjukepleienotat i Profil i heimesjukepleia, medisinkardex og legeopplysningar ev. andre papirbaserte opplysningar) utan at dei viser til kvarandre
• Det blei bekrefta i intervju at det ikkje alltid er tilgang til relevante og nødvendige legeopplysningar ved Tokke helsesenter
• Legevakt har ikkje tilgang til elektronisk lagra legeopplysningar

Kommentarer:
Vi viser til systemrevisjon som blei gjennomført i 2003 der også dette avviket ble konstatert.

Avvik 3
Det kjem ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• helsepersonelloven § 39 og journalforskriften § 6, jf internkontrollforskriften § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje dokumentert kven som er journalansvarleg i den enkelte pasientjournal
• Intervjua gav ikkje eintydig svar på kven som er ansvarleg for helsesenteret sitt journalsystem

Avvik 4
Kommunen sikrar ikkje at legemiddelrekvirering over telefon blir kontrasignert av lege

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyninga m.v. i den kommunale helsetjeneste § 4, jf internkontrollforskriften § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Framlagde medisinkort viste at kontrasignering av lege ikkje alltid blei gjort ved legemiddelrekvirering over telefon
• Kommunen har ikkje prosedyre som sikrar kontrasignering ved legemiddelrekvirering over telefon
• Intervjua bekrefa at kontrasignering av lege ikkje alltid blei gjort

Avvik 5
Tokke kommune har ikkje infeksjonskontrollprogram for Tokke helsesenter.

Avvik frå føljande myndigheitskrav:

• Forskrift om smittevern i helsetjenesten § 2-1, jf § 2-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Utarbeidd infeksjonskontrollprogram er ikkje godkjent
• Infeksjonskontrollprogrammet er ikkje implementert i verksemda
• Infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ein del av kommunens smittevernplan
• Utkastet til infeksjonskontrollprogram manglar enkeltprosedyre på sentrale område, eks. antibiotikabruk på institusjon

Kommentar:
Det vises til brev frå Fylkesmannen i Telemark av 23.12.2005 med referanse 2005/5775 med overskrifta ”Helsemessig og sosial beredskap i kommunen – status i planleggingsarbeidet med fokus på smittevern.” Av brevet går det fram at sentrale helsemyndigheiter forventar at arbeidet med dei kommunale smittevernplanane og infeksjonskontrollprogram for kommunens helseinstitusjonar skal vere på plass innan utgangen av 2006. Det fylgjer vidare av brevet at Tokke kommune manglar infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen.

Merknad 1
Verksemda sikrar ikkje systematisk opplæring av dei tilsette

Merknaden byggjer på følgjande:

• I fleire av intervjua kom det fram at det som var av internopplæring ikkje følgjer av ein fastsett opplæringsplan eller ein årsplan for internopplæring
• Det var ikkje utarbeidd plan for gjennomføring av internopplæring
• Ved intervju kom det fram mangelfull kjennskap til gjeldande lovar og forskrifter

Merknad 2
Minimumsbemanning tider av døgnet fører til at tenesta er sårbar

Merknaden byggjer på følgjande:

• Det er ein hjelpepleiar på kveldsvakt i heimesjukepleia frå kl. 15.00 – 22.00 utan at det er sjukepleiar i bakvakt
• Kommunen har valt å ikkje ha døgnteneste i heimesjukepleia
• I sjukeheimen er det frå klokka 14.00-15.00 og 21.00-22.00 oftast berre ein pleiar pr. gruppe

Merknad 3
Ved akutt behov for omfattande pleie og omsorg for heimeboande, er det usikkerheit i verksemda om korleis dette skal handterast

Merknaden byggjer på følgjande:

• Det kom fram i intervjua at det er ulik forståing for korleis akutte situasjonar i heimen skal handterast når ikkje heimesjukepleia har døgnvakt, og heller ikkje sjukepleiervakt etter kl. 15.00.
• Det er ikkje felles forståing av kven som har mynde til å leggje inn ein pasient med akutt behov i sjukeheimen
• Det er ikkje skriftleg prosedyre for kven som kan leggje inn pasientar på sjukeheimen ved akutt behov for pleie- og omsorg
• Det er ikkje utarbeidd skriftlege prosedyre som omhandlar bruk av bakvaktsordning

Pleie- og omsorgstenesta har eit helheitleg kvalitetssystem. Det er sist rullert i 2003 og er i liten grad implementert i verksemda. Siste halvår har det ikkje vore møte i kvalitetsutvalet. Mellom anna av den grunn er det manglande oppfølging av melde avvik. Sjølv om kvalitetssystemet har definert avvik, er det liten bevisstheit blant dei tilsette om kva som er eit avvik i verksemda.

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 05.08.1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 18.11.1987 nr 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift av 14.11.1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 17.06.2005 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Informasjonsfoldere om tenestene
• Årsmelding for 2005
• Oversikt over tilsette i pleie- og omsorg
• Kvalitetssystemet for helse- og sosialetaten
• Infeksjonskontrollprogram så langt det er utarbeidd

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 11 pasientjournalar. Journalane var fordela med 6 tenestemottakerar i Open omsorg ( 3 av dei som har fått tenester etter 01.01.2006 og 1 med alvorleg kreftsjukdom) og 5 frå somatisk sjukeheimsavdeling (3 innlagt på langtid og 2 på korttid). Journalane inneheldt legenotat, sjukepleiedokumentasjon, søknad om teneste, kartlegging og vedtak på teneste.
• Perm for Kvalitetsutvalet
• Protokoll frå tiltaksteamet
• Avtale mellom lege Kenneth Szcopec og Tokke kommune
• Perm for kreftarbeid
• Avviksperm for 2006 og 2004/2005
• Presentasjon av Profil

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 21.03.2006 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsyn
• Brev av 11.05.2006 frå Tokke kommune med oversendig av dokumentasjon
• Brev av 26.05.2006 frå Helsetilsynet i Telemark med oversending av program, og ynskje om å få lagt fram dokumentasjon under møtet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Audhild Arnesen, revisjonsleiar
Konst. fylkeslege Yngve Holmern, revisor
Rådgjevar (jurist) Helle Devik Haugseter, revisor