Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn med Psykiatrien i Vestfold HF, Vestfoldklinikken i perioden 07.06.06 – 09.06.06. Hovedfokus ved tilsynet var institusjonens vurderingsfunksjon (vurdering av retten til nødvendig helsehjelp) og avrusningsfunksjonen.

Ved dette tilsynet ble det gitt tre avvik:

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med regelverk.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas utredning i samsvar med krav i  regelverk.

Avvik 3: Virksomheten sikrer ikke at det foretas utskriving i samsvar med krav i regelverk.

Ved tilsynet ble det gitt en merknad:

Merknad:
Knapphet på spesialist kompetanse i behandlingsfasen kan føre til at pasientenes behov for tverrfaglig spesialisert behandling (også under avgifting) ikke blir ivaretatt. Det fremkom også under intervjuene at institusjonen ikke sikret tilgjenglighet til lege utover ordinær arbeidstid.

Dato: 11.09.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Vestfoldklinikken i perioden 05.04.06 – 09.06.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Vestfoldklinikken er organisert som en avdeling under Psykiatrien i Vestfold HF og tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling på døgnbasis, inklusiv legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Klinikken har et regionalt ansvar for å gi tilbud etter Lov om sosiale tjenester § 6-2 (tvang) og tilbyr i alt 4 slike plasser. Vestfoldklinikken består av fire enheter:

• Enhet 1 – avrusing og utredning til stoffmisbrukere
• Enhet 2 – avrusing, utredning og behandling til alkohol- og medikamentavhengige
• Behandlingsenheten for stoffmisbrukere, Vivestad
• Enhet for legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Dette tilsynet har stort sett vært konsentrert om Enhet 1 og 2.

Enhet 1 er dimensjonert til å ta imot 11 døgninnlagte pasienter, hvorav inntil to i henhold til lov om sosiale tjenester § 6-2. Enheten vurderer alle henvisninger til avrusing ved sin enhet. Vestfoldklinikkens inntaksutvalg vurderer henvisninger til behandling og de henvisningene til avrusing hvor enhetene innstiller på avslag.

Enhet 2 er dimensjonert til å ta imot 14 døgninnlagte pasienter; 7 pasienter i avrusing/utredning og 7 pasienter i behandling. Da enhetens behandlingstilbud primært er basert som poliklinisk/dagtilbud kan totalt 14 pasienter til enhver tid delta i behandlingsopplegget. Enheten vurderer alle henvisninger til avrusing ved sin enhet. Vestfoldklinikkens inntaksutvalg vurderer henvisninger til behandling og de henvisningene til avrusing hvor enhetene innstiller på avslag. Det hender at enheten henviser pasienter til enhetens egne behandlingsopplegg fordi pasienter som i utgangspunktet er henvist kun til avrusing i løpet av avrusingsoppholdet blir motivert for videre behandling. Disse henvisningene blir i likhet med ordinære henvisninger til behandling behandlet av inntaksutvalget.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23.05.06.

Åpningsmøte ble avholdt 07.06.06 kl 08.30.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Vestfoldklinikken 07.06.06.

Sluttmøte ble avholdt 09.06.06 kl 13.30.

Det ble satt fokus på følgende områder ved tilsynet:

• om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Det ble gitt tre avvik og en merknad ved tilsynet.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med regelverk.

Avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-2 første og annet ledd jf, § 2-1 annet ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a femte ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkom under gjennomgangen av journalene at det var fristbrudd i ca 1/3 av sakene.
• Intervjuene bekreftet de funn som ble gjort under journalgjennomgangen.
• Det fremkom under intervjuene at Vestfoldklinikken ikke sikrer at eventuell svikt i vurderingsprosessen rapporteres til ansvarlig leder og brukes som grunnlag for evaluering og forbedring.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas utredning i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra:

• spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2 og 2-1a femte ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd c, f, g og h og § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Intervjuene avdekket en mangel på spesialistkompetanse.
• Gjennomgangen av journalene bekreftet mangelen på spesialistvurderinger.
• Intervjuene bekreftet at det i flere tilfeller kunne være behov for viderehenvisning til andre deler av spesialisthelsetjenesten uten at dette ble gjennomført. Gjennomgangen av journalene bekreftet dette.
• Det ble bekreftet under intervjuene og under journalgjennomgangen at Vestfoldklinikken ikke foretar utredning (tilbud om utredning er bl.a. fjernet fra Vestfoldklinikkens nettside)

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas utskriving i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2 og 3-2 og journalforskiften § 9, spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a femte ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt f, g og h og § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det ble dokumentert under journalgjennomgangen og under intervjuene at Vestfoldklinikken ikke sikrer at epikrise blir skrevet innen forsvarlig tid.
• Intervjuene avdekket at pasienter ble skrevet ut uten at grunnleggende behov var dekket.

Merknad:
Knapphet på spesialist kompetanse i behandlingsfasen kan føre til at  pasientenes behov for tverrfaglig spesialisert behandling (også under avgifting) ikke blir ivaretatt. Det fremkom også under intervjuene at institusjonen ikke sikret tilgjenglighet til lege utover ordinær arbeidstid.

Følgende regelverk regulere områdene:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet beskrivelse
  Vestfoldklinikkens grunnlagsdokument, Strategi og handlingsplan 2005 – 2008 PiV HF og Rustjenester og samordning av rus – og psykiatritjenester i PiV HF
• Organisasjonen
  bl.a. Vestfoldklinikkens kvalitetsrutiner på Rusdata
• Ansatte
  Lister fra de fire enhetene
• Stillingsbeskrivelser
• Opplæring, planer
• Kriterier for vurdering
• Maler, svarbrev
  Utdrag fra Rusdata, elektronisk pasientjournal
• Rutiner tiltakskjede
  Mappe med maler og rutiner for innleggelse og utskriving
• Årsmelding, rapporter
  Rapporter fra PiV HF og Vestfoldklinikken
• Styrende dokumenter, Internkontroll, kvalitet
  To dokumenter som ikke er ferdistilt; sak til kvalitetsråd, internkontroll og utkast til handlings- og strategiplan for kvalitet
• Informasjon til pasienter
  ”Hva kan pasientombudet gjøre for deg” (Pasientombudet), ”Dine rettigheter som pasient” (PiV HF) og ”Brobygger” (Rusfritt nettverk)
• Samarbeidsavtaler kommuner
• Annen dokumentasjon
  ”Påbygg styresak 2” til Psykiatrien i Vestfold HF – Økning av avrusningskapasiteten ved Vestfoldklinikken.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 10 siste journaler på pas. Utskrevet fra fullført behandling enhet 1 etter 01.04.06.
• De 10 siste journaler på pas. Utskrevet fra fullført behandling enhet 2 etter 01.04.06.
• De 5 siste på pas. Med ikke planlagte utskrivninger før 01.05.06. fra enhet 1
• De 5 siste på pas. Med ikke planlagte utskrivninger før 01.05.06. fra enhet 2
• De 10 siste journaler på pas henvist før 01.05.06. vurdert av inntaksutvalg.
• De 3 siste journaler på pas henvist for avgifting før 01.05.06. vurdert av enhet 1.
• De 3 siste journaler på pas henvist for avgifting før 01.05.06. vurdert av enhet 2.
• De 5 siste journaler på pas. Vurdert av inntaksutvalg og som ikke er vurdert som rettighetspasienter og som ikke har fått tilbud om behandling.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn, brev av 05.04.06
• Oversendelse av dokumentasjon, brev av 04.05.06
• Program for tilsynsbesøket, brev av 19.05.06

Dokumenter overlevert 08.06.06:

• Tvangsinnleggelser ved Vestfoldklinikken, interne rutiner
• Dokumenter fra ”Farmasøytisk tilsyn” gjennomført 22.03.06
• Dokumenter fra Mattilsynets tilsyn 04.04.06
• Dokumenter fra tilsyn med rusmiddelanalyser 21.06.04

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte, åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Brede Skaalerud, rådgiver Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Toril Hagerup Jensen, assisterende fylkeslege Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Bjørn Vidar Gundersen, rådgiver Helsetilsynet i Aust-Agder
Revisor Harald Rasmussen, rådgiver Helsetilsynet i Vestfold