Innhold

Helsetilsynet i Hedmark, representert ved et tilsynsteam som er felles for kommuner og helseforetak i helseregionen Øst, gjennomførte i perioden 14. mars 2006 – (dato for endelig rapport) tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Hedmark

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester. Tilsynet var avgrenset til:

1. Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

3. Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 1 merknad.

Avvik 1 :
Virksomheten sikrer ikke at sammenhengende behandling iverksettes innen fastsatt behandlingsfrist.

Avvik 2 :
Virksomheten sikrer ikke konsekvent overholdelse av vurderingsfristen i forhold til nødvendig helsehjelp.

Avvik 3 :
Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at det blir utarbeidet en fullstendig og dekkende pasientjournal.

Merknad 1 :
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre pasientens rett til behandlingstilbud uten opphold ved overskridelse av behandlingsfristen.

Dato: 28.06.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i i perioden 14. mars 2006 - (dato for endelig rapport) gjennomført av et regionalt tilsynsteam på vegne av Helsetilsynet i Hedmark. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten. I helseregion Øst blir det gjennomført tilsyn ved habiliteringstjenesten i hvert fylke og 2 kommuner i hvert av fylkene.

Det landsomfattende tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Det er forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten. Dette kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler kun de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Det er Helsetilsynet i Hedmark som etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten samt etter årlige embetsoppdrag, er ansvarlig for å følge opp avvik som er avdekket i helsetjenesten i fylket.

Habiliteringstjenesten for barn er i Hedmark en avdeling under Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Habilitering og rehabilitering, med lokaler i Hedmark Næringspark i Ottestad. Det er en tilsvarende avdeling i Oppland under samme helseforetak/divisjon. Det er i alt 7 avdelinger i divisjonen. Virksomheten dekker primært befolkningen i Hedmark. Det er en betydelig ambulerende aktivitet i virksomheten. Fagmiljøet består av leger, psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionom, pedagoger, vernepleiere, barnepleier og sykepleiere. Det er i tillegg sekretærer.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. mars 2006.

Formøte ble avholdt 21. mars 2006. Tilstede: Fra Sykehuset Innlandet HF: Avdelingssjef Solvår Hekne. Fra Helsetilsynet: seksjonssjef Ellen Trosvik, underdirktør Tony Heyerdahl

Åpningsmøte ble avholdt 25. april 2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap 7)

Sluttmøte ble avholdt 26. april 2006.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet, får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet omfattet primært følgende 3 hovedtema:

1. Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
   - om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
   - om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
   - om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt
   
2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
   - om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder
      - om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
      - om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
      - om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
      - om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester
   
   3. Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene
   - om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder
      - om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
      - om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
      - om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Avvik 1 :
Virksomheten sikrer ikke at sammenhengende behandling iverksettes innen fastsatt behandlingsfrist.

Hjemmel:

• Pasientrettighetsloven § 2-1, annet ledd, forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjeneste, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd § 4, annet ledd jf første ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis:

• Det er ikke dokumentert og begrunnet at behandlingsfristen konsekvent fastsettes utfra forsvarlighetsvurderinger.
• Første kontakt gir inntrykk av å være start på behandlingen, til tross for at det ofte ikke startes opp en sammenhengende behandling på dette tidspunkt.
• Det forekom at behandlingsfristen ble utsatt pga. vanskeligheter med å sette sammen tverrfaglig team.
• Det foreligger ikke en fullstendig internkontroll som sikrer en forsvarlig håndtering av behandlingsfristen.

Avvik 2 :
Virksomheten sikrer ikke konsekvent overholdelse av vurderingsfristen i forhold til nødvendig helsehjelp.

Hjemmel :

• Pasientrettighetsloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i Sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

• Utgående brev blir i flere tilfelle utsendt etter fristen på 30 dager.
• Internkontroll for virksomheten sikrer ikke overholdelsen av vurderingsfristen.

Avvik 3 :
Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at det blir utarbeidet en fullstendig og dekkende pasientjournal.

Hjemmel :

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, forskrift om pasientjournal § 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

• Det fremkommer ikke i journalen hva som er begrunnelsen for vedtaket om rett til nødvendig helsehjelp.
• Det fremkommer ikke i journalen hva som er begrunnelse for fastsettelse av behandlingsfristen og hva som er begrunnelse for evt. overskridelse av fristen.
• Det fremkommer ikke tilstrekkelig dokumentasjon på første kontakt, øvrig kontakt med kommunen og kontakt med foreldre, blant ifht individuell plan.
• Det foreligger ofte ikke individuelle planer i journalen, heller ikke utkast til denne.
• Det foreligger varierende dokumentasjon vedrørende deltakelse i tilrettelegging av overgang fra barn til voksen og kontinuitet i spesialist-helsetjenestens oppfølging.
• Det foreligger ikke en fullstendig internkontroll som sikrer en forsvarlig journalføring.

Merknad 1 :
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre pasientens rett til behandlingstilbud uten opphold ved overskridelse av behandlingsfristen.

Revisjonsbevis :

• Virksomhetens standardbrev konstaterer ikke tydelig at barnet har rett til nødvendig helsehjelp.

For alle virksomheter om fattet av tilsynet:

• Lov 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 02.07. 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. – helsepersonelloven.
• Lov av 02.07. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter – pasientrettighetsloven
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan
• Forskrift av 28.06.2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
• Forskrift av 2001-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

For spesialisthelsetjenesten

• Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Forskrift av 2000-12-01 nr. 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd .

For kommunene (tas med for å vise sammenhengen med tilsynet med spesialisthelsetjenesten innen samme tema):

• Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 10.02. 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker – forvaltningsloven.
• Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv. – sosialtjenesteloven.
• Forskrift av 003-04-03 nr. 450: Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Bemanningsoversikt for virksomheten
• Metodebok i oppfølging av barn med Down syndrom
• Rutine for individuell plan
• Rutine for tverrfaglig utredning + oppfølging
• Tiltak/planer i forhold til kommunen
• Samarbeidsavtale mellom barnehabiliteringstjenesten og kommunene
• Henvisningsskjema til barnehabilitering
• Ledelsens gjennomgang i divisjon habilitering og rehabilitering
• Standard brev
• Orientering til pasienten
• Utskrift av divisjonens Internett presentasjon
• Inntaksteam - sammensetning og rutiner
• Rutiner for saker og saksbehandling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 37 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Varsel om tilsyn datert 14.3.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Helge Worren, assisterende fylkeslege Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Revisor Ellen Trosvik, Seksjonssjef, Helsetilsynet i Hedmark
Revisor Elisabeth Wang, Rådgiver, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Revisor Marit W. Haabeth, Rådgiver, Fylkesmannen i Østfold
Revisor Tony Heyerdahl, Underdirektør, Helsetilsynet i Oppland
Observatør Grete Finstad, Rådgiver fylkesmannen i Oslo og Akershus