Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som Helsetilsynet i Buskerud og Helsetilsynet i Telemark påpekte innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen ble gjennomført ved to avdelinger (tre geografiske enheter) i Blefjell sykehus HF, Kirurgisk klinikk. Tilsynene var avgrenset til avdelingene for kirurgi/ortopedi.

På grunn av at foretaket har opprettet tverrgående klinikker, ytret ledelsen ved Blefjell sykehus HF ønske om at tilsynene ved virksomhetene i Kirurgisk klinikk, avdeling for kirurgi/ortopedi, i størst mulig grad skulle bli sett i sammenheng. Tilsynsmyndighetene ble anmodet om å utarbeide en felles rapport fra det samlede tilsyn.

• Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
• Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen – med hovedfokus på kommunikasjon
• Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med behandlingstilbudet
• Læring og forbedring, herunder avvikshåndtering

Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen – med hovedfokus på kommunikasjon:

I alle tre virksomheter (Blefjell sykehus HF, kirurgisk avdeling Notodden, Rjukan og Kongsberg) ble det påvist avvik hva gjelder legenes dokumentasjon av nødvendige og relevante pasientopplysninger. En slik svikt kan føre til uforsvarlig pasientbehandling. Etter en samlet vurdering kom også tilsynsmyndigheten til at det måtte konstateres avvik hva gjelder journalsystem og journalansvarlig person i samtlige virksomheter. I virksomheten i Rjukan ble det i tillegg påvist avvik i forhold til den generellkirurgiske akuttberedskap, og avvik i forhold til ivaretakelsen av lederfunksjonen ved kirurgisk sengepost.

Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med behandlingstilbudet

I samtlige av de tre virksomhetene ble det påvist avvik i forhold til leges dokumentasjon av den preoperative informasjon som var gitt. Ved virksomheten i Kongsberg omhandlet dette avviket også manglende dokumentasjon av den postoperative informasjon gitt til pasientene.

Læring og forbedring, herunder avvikshåndtering

Ingen av virksomhetene fikk konstatert avvik i forhold til læring og forbedring.

Under tilsynet ble det påpekt følgende avvik:

Funn gjort ved Avdeling for kirurgi/ortopedi, Notodden:

Ved tilsyn ved Avdeling for kirurgi/ortopedi, Notodden, ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:
Blefjell sykehus HF, Notodden, sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger alltid blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik 2:
Blefjell sykehus HF, Notodden, sikrer ikke at leger systematisk dokumenterer hvilken preoperativ informasjon som er gitt til inneliggende pasienter.

Avvik 3:
Det er ikke avklart hvem som er journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal, og det er ikke kjent hvem som er ansvarlig for journalsystemet i Blefjell sykehus HF.

Funn gjort ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan –

Virksomheten i Rjukan:

Ved tilsyn ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan – Virksomheten i Rjukan, ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fem avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:
Blefjell sykehus HF sikrer ikke tilstrekkelig generellkirurgisk bemanning for å ivareta faglig forsvarlig akuttberedskap i Rjukan.

Avvik 2:
Blefjell sykehus HF sikrer ikke at den daglige lederfunksjonen blir ivaretatt ved kirurgisk sengepost, Rjukan.

Avvik 3:
Blefjell sykehus HF sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger alltid blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik 4:
Blefjell sykehus HF, Rjukan, sikrer ikke at leger systematisk dokumenterer hvilken preoperativ informasjon som er gitt til inneliggende pasienter.

Avvik 5:
Det er ikke avklart hvem som er journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal, og det er ikke kjent hvem som er ansvarlig for journalsystemet i Blefjell sykehus HF.

Funn gjort ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan –

Virksomheten i Kongsberg:

Ved tilsyn ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan – Virksomheten i Kongsberg, ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik.

Avvik 1:
Blefjell sykehus HF, Kongsberg, sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger alltid blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik 2:
Blefjell sykehus HF, Kongsberg, sikrer ikke at leger systematisk dokumenterer hvilken pre- og postoperativ informasjon som er gitt til inneliggende pasienter

Avvik 3:
Det er ikke avklart hvem som er journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal, og det er ikke kjent hvem som er ansvarlig for journalsystemet i Blefjell sykehus HF.

Nærmere beskrivelse av funn fremgår av rapportens kapittel 5 Funn.

Dato: 13.09.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved to avdelinger (tre geografiske enheter) i Blefjell sykehus HF, Kirurgisk klinikk, i perioden 22.03.06 (varsel ble sendt) - 09.06.06 (det siste av tre oppsummeringsmøter ble gjennomført). Tilsynene var avgrenset til de kirurgiske avdelinger.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud og Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Blefjell sykehus HF er et fylkesovergripende helseforetak med virksomheter i Notodden og Rjukan (Telemark fylke) og i Kongsberg (Buskerud fylke). Derfor ble tilsynene gjennomført av ett revisjonsteam som var sammensatt av representanter fra de to nevnte Helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som eventuelt er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Blefjell sykehus HF er et fylkesovergripende helseforetak i Helse Sør som består av tre virksomheter i henholdsvis Notodden, Rjukan (Telemark) og Kongsberg (Buskerud).

Foretaket foretok en større omorganisering 01.01.05 hvor det ble opprettet følgende fem tverrgående klinikker: akutt klinikk, drift og service klinikk, kirurgisk klinikk, medisinsk klinikk og psykiatrisk klinikk.

Kirurgisk klinikk består av fire avdelinger: Avdeling for kirurgi/ortopedi, Notodden, Avdeling for kirurgi/ortopedi, Kongsberg/Rjukan, Avdeling for fødsel/gynekologi og Avdeling for radiologi. Tilsynene omfattet ikke de to sistnevnte avdelingene.

Kirurgisk klinikk ledes av klinikksjefen, og hver avdeling har en avdelingssjef som leder. Avdelingene er inndelt i seksjoner med hver sin seksjonsleder.

I Avdeling for kirurgi/ortopedi, Notodden, er det tre seksjoner; kirurgisk sengepost, kirurgisk poliklinikk og kirurgisk dagavdeling. Kirurgisk klinikk har også seksjon for radiologi og gynekologi på Notodden.

Avdeling for kirurgi/ortopedi i Kongsberg har en ortopedisk og en kirurgisk sengepost, samt kirurgisk poliklinikk. Virksomheten på Rjukan har en kombinert kirurgisk /ortopedisk sengepost. Kirurgisk poliklinikk på Rjukan ligger organisatorisk under operasjonsseksjonen i akuttmedisinsk klinikk.

Blefjell sykehus HF, Kirurgisk klinikk, Kongsberg/Rjukan, har begge steder seksjon for fødsel og seksjon for radiologi.

Blefjell sykehus HF omorganiserte Kvalitetsutvalget i 2006. Det ble opprettet klinikkvise kvalitetsutvalg som behandler de løpende saker og et strategisk kvalitetsutvalg som er et overordnet organ i kvalitetssaker.

Tilsynet var avgrenset til deler av tjenestetilbudet i avd. for kirurgi/ortopedi Notodden og avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte ble avholdt 07.03.06 i Blefjell sykehus HF, Notodden. På formøtet ytret ledelsen ved Blefjell sykehus HF ønske om at tilsynene ved virksomhetene i Kirurgisk klinikk, avdeling for kirurgi/ortopedi, i størst mulig grad skulle bli sett i sammenheng. Tilsynsmyndighetene ble anmodet om å utarbeide en felles rapport fra det samlede tilsyn.

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket den 22.03.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i ”Kapittel 7, Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt den 29.05.06 i Blefjell sykehus HF, Notodden, med videooverføring til virksomhetene i Rjukan og Kongsberg.

Intervjuer
Til sammen ble 26 personer intervjuet (8 i Notodden, 9 i Rjukan og 9 i Kongsberg). Se for øvrig oversikt avslutningsvis i rapporten over hvem som var tilstede på åpningsmøtet, hvem som ble intervjuet og hvem som var tilstede på oppsummeringsmøtene.

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved de tre kirurgiske sengepostene.

Sluttmøte. Det ble avholt oppsummeringsmøter ved Avdeling for kirurgi/ortopedi, Notodden, den 30.05.06, ved tilsvarende virksomheter i Rjukan den 01.06.06 og i Kongsberg den 09.06.06. Tilsynsmyndighetene fant ikke behov for et felles sluttmøte, selv om det var varslet at dette kunne bli aktuelt. Virksomheten fant heller ikke at det var behov for et felles sluttmøte.

Tilsynene med Blefjell sykehus HF, Kirurgisk klinikk, Avdelinger for kirurgi/ ortopedi, var avgrenset til tre hovedområder:

• Hvordan kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen søkes sikret, med hovedfokus på kommunikasjon mellom helsepersonell.
• Hvordan pasientinformasjon og medbestemmelse søkes sikret i forbindelse med behandlingstilbudet.
• Om virksomheten er organisert og drevet på en måte som kan bidra til læring og forbedring, herunder fokus på melding av avvik og avviksbehandling.

I avsnittene nedenfor (5.1 – 5.3) er det gitt oversikt over hvilke funn og observasjoner som ble gjort ved de tre virksomhetene i Notodden, Rjukan og Kongsberg.

På flere områder er det likheter mellom funn og observasjoner som ble gjort i de tre virksomhetene, men med enkelte variasjoner. I Blefjell sykehus HF, Rjukan, ble det i tillegg påvist to avvik som ikke ble påvist i de andre virksomhetene. Det vises til det som fremgår nedenfor.

I alle tre virksomheter (Notodden, Rjukan og Kongsberg) ble det påvist avvik i forhold til legenes dokumentasjon av nødvendige og relevante pasientopplysninger. En slik svikt kan føre til uforsvarlig pasientbehandling. Etter en samlet vurdering kom også tilsynsmyndigheten til at det måtte konstateres avvik i forhold til journalsystem og journalansvarlig person i samtlige virksomheter. I virksomheten i Rjukan ble det i tillegg påvist avvik i forhold til den generellkirurgiske akuttberedskap, samt avvik hva gjelder ivaretakelsen av lederfunksjonen ved kirurgisk sengepost.

I samtlige av de tre virksomhetene ble det påvist avvik i forhold til legenes dokumentasjon av den preoperative informasjon som var gitt. Ved virksomheten i Kongsberg omhandlet dette avviket også manglende dokumentasjon av den postoperativ informasjon til pasientene.

Ingen av virksomhetene fikk konstatert avvik på dette området.

Ved tilsyn ved Avdeling for kirurgi/ortopedi, Notodden, ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:
Blefjell sykehus HF, Notodden, sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger alltid blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og krav om journal- og informasjonssystemer i samme lov § 3- 2, jf helsepersonelloven § 16, første ledd med krav om at virksomheten skal legge forholdene til rette for helsepersonellet slik at bl.a. forsvarlighetskravet i samme lov § 4 kan bli oppfylt. Det vises også til forskrift om pasientjournal § 8 som stiller krav til hvilke minimumsopplysninger som skal fremgå av journalen, og til internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler for pasienter innlagt på FOVA (Felles overvåkningsavdeling) viste manglende overføringsnotat fra lege ved overflytting til kirurgisk sengepost.
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at leger i liten grad under pasientens opphold dokumenterer vurderinger og behandlingstiltak ut over innkomstnotat, operasjonsbeskrivelse og epikrise (manglende kontinuasjonsnotater).
• Det fremkom opplysninger om at det ofte ikke blir ført kontinuasjonsnotater i ”IMX-Lege”.

Avdelingens praksis for medisinskfaglig dokumentasjon er ikke i samsvar med foretakets retningslinje om ”Føring av løpende pasientjournal” (Nivå 1-KJA.1.2.2.01).

Avvik 2:
Blefjell sykehus HF, Notodden, sikrer ikke at leger systematisk dokumenterer hvilken preoperativ informasjon som er gitt til inneliggende pasienter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra pasientrettighetsloven § 3-5, tredje ledd med krav om at det skal dokumenteres hvilken informasjon som er gitt, jf. helsepersonelloven § 10 om helsepersonells dokumentasjonsplikt, jf. internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i få journaler var dokumentasjon for leges preoperative informasjonssamtale med pasient etter innleggelse i avdelingen.
• Det ble opplyst at det som oftest ikke blir dokumentert av lege at preoperativ informasjon er gitt. Det ble imidlertid ikke gjort funn som tyder på at preoperativ informasjon ikke blir gitt.

Avvik 3:
Det er ikke avklart hvem som er journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal, og det er ikke kjent hvem som er ansvarlig for journalsystemet i Blefjell sykehus HF.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra helsepersonelloven § 39, annet ledd med krav om at helseinstitusjoner skal utpeke en journalansvarlig person, spesialisthelsetjenesteloven § 3 –2 med krav om journal- og informasjonssystemer, jf pasientjournalforskriften §§ 4 og 6 om henholdsvis journalsystem og journalansvarlig, jf internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Det foreligger prosedyrer som beskriver journalsystem og journalansvarlig person, men prosedyrene er lite kjent.
• Det ble oppgitt ulike personer som man antok var ansvarlig for journalsystemet.
• Det fremkommer ikke av pasientjournalene hvem som er journalansvarlig person, og det var ikke kjent hvem dette var.

Hovedregelen om pasientens rett til innsyn i egen journal er kjent og blir etterlevd. Det fremkom imidlertid uklarheter om hvem som tar stilling til krav om innsyn i journal fra andre enn pasienten.

• Det var usikkerhet om hvem som skal ta stilling til eventuelle krav om redigering, retting og sletting i pasientjournal.
• Foretakets retningslinje om ”Journalansvarlig” Nivå 1-KJA 1.2.1.13 er ikke oppdatert etter omorganiseringen, jf. retningslinje om ”Rettelse av journalopplysninger” Nivå 1 – KJA. 1.2.3.03 som ikke avklarer hvem som er journalansvarlig.

5.2 Funn gjort ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan – Virksomheten i Rjukan:

Ved tilsyn ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan – Virksomheten i Rjukan, ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fem avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1 :
Blefjell sykehus HF sikrer ikke tilstrekkelig generellkirurgisk bemanning for å ivareta faglig forsvarlig akuttberedskap i Rjukan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf internkontrollforskriften § 4 c om kunnskap og ferdigheter.

Kommentar til lovhjemlene som er benyttet:
I merknad til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ( tidligere § 2-3, Rundskriv I-59/2000) fremkommer: ”For å sikre at innholdet i tjenesten er forsvarlig, må ulike komponenter være til stede. Eier og leder må blant annet sørge for at utstyr er i orden, at personale har tilstrekkelig kompetanse, at ansvarsforhold er avklart, at forsvarlige vaktordninger er etablert mv. I utgangspunktet kan forskjellige organisatoriske løsninger velges dersom minstestandard blir overholdt.

Det er et eier- og ledelsesansvar å sørge for at tjenestene, når de først tilbys, samsvarer med den minstestandard som forsvarlighetskravet angir”.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Virksomheten i Rjukan har bare periodevis tilstede (halv stilling) spesialist i generell kirurgi, jf. fremlagt bemanningsliste for leger.
• Legene ved Blefjell sykehus HF, Kirurgisk klinikk, har ikke avdelingsovergripende forpliktelser.
• Ikke alle ortopedene som har vaktansvar har spesialistkompetanse i generell kirurgi.
• Det fremkom at den etablerte legevikarordningen i virksomheten i Rjukan ikke imøtekommer kravet om generellkirurgisk kompetanse for å ivareta forsvarlig kirurgisk akuttfunksjon. Under tilsynet ble det opplyst at det er forutsatt at virksomheten i Rjukan både skal ta hånd om akuttkirurgiske oppgaver og elektiv kirurgi jf. Strategidokument 2006 – 2008 for Blefjell sykehus HF, under ”Virksomhetområde” der det står skrevet : ”Blefjell sykehus skal opprettholde elektivt og akutt-tilbud innen indremedisin kirurgi og/eller ortopedi alle steder”.
• Det forekommer at pasienter bringes til kirurgisk avdeling, Rjukan, med akuttkirurgiske tilstander, for deretter å bli videresendt til annet sykehus med generellkirurgisk kompetanse. Det fremkom at dette også gjelder tilstander som normalt kunne vært behandlet ved ethvert lokalsykehus som har kirurgisk akuttberedskap.

Avvik 2:
Blefjell sykehus HF sikrer ikke at den daglige lederfunksjonen blir ivaretatt ved seksjon for kirurgisk sengepost, Rjukan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 om ledelse i sykehus og forsvarlighetskravet i § 2-2, jf internkontrollforskriften § 4 a og g om bl.a. ansvar og oppgaver, samt prosedyrer, instrukser og rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Funksjonen som seksjonsleder i sengeposten har i en periode ikke blitt ivaretatt (1 ½ måned).
• Stedfortrederstillingen for seksjonsleder i sengeposten var ubesatt da tilsynet ble gjennomført
• Det er ikke blitt etablert andre ordninger som sørger for at daglig ledelse blir ivaretatt i praksis, utover at oppgaver løses ad hoc. Det fremkom at ad hoc løsninger innebærer at det er mer tilfeldig hvordan personalet fordeles på pasientgruppene.
• Det foreligger en døgnrytmeplan for sengeposten, men i denne fremkommer det ikke hvem som er tillagt ansvar for at de ulike oppgavene blir gjennomført på forsvarlig måte.
• Bortfall av daglig leder er ikke kompensert med f. eks ekstra grunnbemanning.

Avvik 3:
Blefjell sykehus HF, Rjukan, sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger alltid blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og krav om journal- og informasjonssystemer i samme lov § 3- 2, jf helsepersonelloven § 16, første ledd med krav om at virksomheten skal legge forholdene til rette for helsepersonellet slik at bl.a. forsvarlighetskravet i samme lov § 4 kan bli oppfylt. Det vises også til forskrift om pasientjournal § 8 som stiller krav til hvilke minimumsopplysninger som skal fremgå av journalen, og til internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at leger i liten grad under pasientens opphold dokumenterer vurderinger og behandlingstiltak ut over innkomstnotat, operasjonsbeskrivelse og epikrise (manglende kontinuasjonsnotater).
• Det fremkom opplysninger om at det ofte ikke blir ført kontinuasjonsnotater i ”IMX-Lege”.
• Avdelingens praksis for medisinskfaglig dokumentasjon er ikke i samsvar med foretakets retningslinje om ”Føring av løpende pasientjournal” (Nivå 1-KJA.1.2.2.01).

Avvik 4:
Blefjell sykehus HF, Rjukan, sikrer ikke at leger systematisk dokumenterer hvilken preoperativ informasjon som er gitt til inneliggende pasienter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra pasientrettighetsloven § 3-5, tredje ledd med krav om at det skal dokumenteres hvilken informasjon som er gitt, jf. helsepersonelloven § 10 om helsepersonells dokumentasjonsplikt, jf. internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i få journaler var dokumentasjon for leges preoperative informasjonssamtale med pasient etter innleggelse i avdelingen.
• Det ble opplyst at det som oftest ikke blir dokumentert av lege at preoperativ informasjon er gitt. Det ble imidlertid ikke gjort funn som tyder på at preoperativ informasjon ikke blir gitt.

Avvik 5:
Det er ikke avklart hvem som er journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal, og det er ikke kjent hvem som er ansvarlig for journalsystemet i Blefjell sykehus HF.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra helsepersonelloven § 39, annet ledd med krav om at helseinstitusjoner skal utpeke en journalansvarlig person, spesialisthelsetjenesteloven § 3 –2 med krav om journal- og informasjonssystemer, jf pasientjournalforskriften §§ 4 og 6 om henholdsvis journalsystem og journalansvarlig, jf internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Det foreligger prosedyrer som beskriver journalsystem og journalansvarlig person, men prosedyrene er lite kjent.
• Det ble oppgitt ulike personer som man antok var ansvarlig for journalsystemet.
• Det fremkommer ikke av pasientjournalene hvem som er journalansvarlig person, og det var ikke kjent hvem dette var.

Hovedregelen om pasientens rett til innsyn i egen journal er kjent og blir etterlevd. Det fremkom imidlertid uklarheter om hvem som tar stilling til krav om innsyn i journal fra andre enn pasienten.

• Det var usikkerhet om hvem som skal ta stilling til eventuelle krav om redigering, retting og sletting i pasientjournal.
• Foretakets retningslinje om ”Journalansvarlig” Nivå 1-KJA 1.2.1.13 er ikke oppdatert etter omorganiseringen, jf. retningslinje om ”Rettelse av journalopplysninger” Nivå 1 – KJA. 1.2.3.03 som ikke avklarer hvem som er journalansvarlig.

5.3 Funn gjort ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan – Virksomheten i Kongsberg:

Ved tilsyn ved Avdeling for kirurgi/ortopedi Kongsberg/Rjukan – Virksomheten i Kongsberg, ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik 1:
Blefjell sykehus HF sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger alltid blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og krav om journal- og informasjonssystemer i samme lov § 3- 2, jf helsepersonelloven § 16, første ledd med krav om at virksomheten skal legge forholdene til rette for helsepersonellet slik at bl.a. forsvarlighetskravet i samme lov § 4 kan bli oppfylt. Det vises også til forskrift om pasientjournal § 8 som stiller krav til hvilke minimumsopplysninger som skal fremgå av journalen, og til internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler for pasienter innlagt overvåkningsavdelingen manglet notat fra lege ved overflytting til kirurgisk sengepost.
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at leger i liten grad under pasientens opphold dokumenterer vurderinger og behandlingstiltak ut over innkomstnotat, operasjonsbeskrivelse og epikrise (manglende kontinuasjonsnotater).
• Det fremkom opplysninger om at det ofte ikke blir ført kontinuasjonsnotater i ”IMX-Lege”.
• Avdelingens praksis for medisinskfaglig dokumentasjon er ikke i samsvar med foretakets retningslinje om ”Føring av løpende pasientjournal” (Nivå 1-KJA.1.2.2.01).

Avvik 2:
Blefjell sykehus HF, Kongsberg, sikrer ikke at leger systematisk dokumenterer hvilken pre- og postoperativ informasjon som er gitt til inneliggende pasienter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra pasientrettighetsloven § 3-5, tredje ledd med krav om at det skal dokumenteres hvilken informasjon som er gitt, jf. helsepersonelloven § 10 om helsepersonells dokumentasjonsplikt, jf. internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i få journaler var dokumentasjon for leges preoperative informasjonssamtale med pasient etter innleggelse i avdelingen. Tilsvarende gjelder dokumentasjon av postoperativ informasjon.
• Det ble opplyst at det som oftest ikke blir dokumentert av lege at preoperativ informasjon er gitt. Det ble imidlertid ikke gjort funn som tyder på at preoperativ informasjon ikke blir gitt

Avvik 3:
Det er ikke avklart hvem som er journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal, og det er ikke kjent hvem som er ansvarlig for journalsystemet i Blefjell sykehus HF.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Dette er avvik fra helsepersonelloven § 39, annet ledd med krav om at helseinstitusjoner skal utpeke en journalansvarlig person, spesialisthelsetjenesteloven § 3 –2 med krav om journal- og informasjonssystemer, jf pasientjournalforskriften §§ 4 og 6 om henholdsvis journalsystem og journalansvarlig, jf internkontrollforskriften § 4 om krav til innholdet i virksomhetens interkontrollsystem.

Avviket bygget på følgende observasjoner:

• Det foreligger prosedyrer som beskriver journalsystem og journalansvarlig person, men prosedyrene er lite kjent.
• Det ble oppgitt ulike personer som man antok var ansvarlig for journalsystemet.
• Det fremkommer ikke av pasientjournalene hvem som er journalansvarlig person, og det var ikke kjent hvem dette var.

Hovedregelen om pasientens rett til innsyn i egen journal er kjent og blir etterlevd. Det fremkom imidlertid uklarheter om hvem som tar stilling til krav om innsyn i journal fra andre enn pasienten.

• Det var usikkerhet om hvem som skal ta stilling til eventuelle krav om redigering, retting og sletting i pasientjournal.
• Foretakets retningslinje om ”Journalansvarlig” Nivå 1-KJA 1.2.1.13 er ikke oppdatert etter omorganiseringen, jf. retningslinje om ”Rettelse av journalopplysninger” Nivå 1 – KJA. 1.2.3.03 som ikke avklarer hvem som er journalansvarlig.

Myndighetskrav (krav i lov og forskrift) som det ble revidert mot var:

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 02.07.1999 nr 62 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter.
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.m.
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumenter utdelt på formøtet den 07.03.06:

• Virksomhetsplan 2006 –2008
• Strategidokument 2006-2008
• Organisasjonskart

Dokumenter oversendt ved ekspedisjon av 24.04.06 fra Blefjell sykehus HF:

• Organisasjonskart.
• Funksjonsbeskrivelser for enkelte stillinger ved de tre virksomhetene.
• Oversikt over ansatte, herunder oversikt over bemanningen på de ulike revisjonstidspunkt ved de tre virksomhetene.
• Kopi/utskrift av enkelte administrative og faglige prosedyrer som er felles for de tre reviderte virksomheter, jf de reviderte områder, bl.a. prosedyrer i forhold til dokumentasjon og journalhåndtering, avvikshåndtering m.v..
• Kopi/utskrift av enkelte særskilte administrative og faglige prosedyrer som foreligger for de reviderte virksomheter i henholdsvis Notodden og Kongsberg.
• Pasientinformasjon som sendes og/eller utdeles til pasienter ved virksomhetene i henholdsvis Notodden og Rjukan.

Dokumentasjon som ble utdelt og gjennomgått under revisjonsbesøkene:

Notodden:

• Gjennomføring av tverrfaglig introduksjonsprogram Blefjell sykehus HF, Notodden. Oversikt over tema og deltakerliste.
• Delegeringsavtale for seksjonsleder, datert 02.12.05
• Eksempel på operasjonsprogram, uke 19-20 2006 pasientskjema ved operasjoner, kirurgisk avd. Notodden og ”grovmal” for planlegging av operasjonsprogram.
• 35 pasientjournaler
• Oversikt over meldte avvik i kirurgisk klinikk i 2005 og 2006
• Tre avviksmeldinger vedrørende situasjoner der pleiepersonell ikke har fått kontakt med vakthavende lege på telefon eller calling.

Rjukan:

• Døgnrytmeplaner
• Brosjyre ”Velkommen til kirurgisk avdeling”
• Skriftlig pasientinformasjon til pasienter i forbindelse med diverse kirurgisk inngrep
• 25 pasientjournaler (Det ble fremlagt 10 pasientjournaler mindre enn i de andre virksomhetene fordi det i Blefjell sykehus, Rjukan, ikke er egen oppvåkningsavdeling)
• Forslag til dataguide sykepleierdokumentasjon / Retningslinjer for sykepleierdokumentasjon som er under utarbeidelse.
• Oversikt over meldte avvik i kirurgisk klinikk i 2005 og 2006
• Ingen avviksmeldinger ble fremlagt i forhold til situasjoner der pleiepersonell ikke har fått kontakt med vakthavende lege på telefon eller calling

Kongsberg:

• Gjennomføring av tverrfaglig introduksjonsprogram Blefjell sykehus HF, Kongsberg. Oversikt over tema og deltakerliste
• Sjekkliste for mottak av leger i kirurgisk klinikk
• 35 pasientjournaler
• Prosedyre for ”Ringegrenser for laboratoriet i Blefjell sykehus”, Nivå I-KJA.1.8.1.07
• Døgnrytme, ansvar og rutiner i avdelingen.
• Prosedyre for ekstern ulykke kirurgiske leger Kongsberg og lokal plan for ekstern ulykke Kongsberg
• Rettesnor for diktering/skriving av epikriser (fra kirurgisk kontor, udatert)
• Div info til overlegevikarer og turnusleger (fra kirurgisk kontor, udatert)
• Oversikt over meldte avvik i kirurgisk klinikk i 2005 og 2006
• Tre avviksmeldinger vedrørende situasjoner der pleiepersonell ikke har fått kontakt med vakthavende lege på telefon eller calling.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark (som var tillagt hovedansvaret for revisjonen):

• Varsel om formøte ved telefonhenvendelse til Blefjell sykehus HF den 08.02.06.
• Varsel om tilsyn ved brev av 22.03.06 til Blefjell sykehus HF.
• Oversendelse av dokumentasjon fra Blefjell sykehus HF den 24.04.06.
• Program for tilsynet ved brev av 09.05.06 til Blefjell sykehus HF

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og oppsummeringsmøtene, og over hvilke personer som ble intervjuet. Det ble avholdt felles åpningsmøte for de to avdelingene på Notodden den 29.05.06, med videooverføring til virksomhetene i Rjukan og Kongsberg. Det ble avholdt separat oppsummeringsmøte ved avdelingen i Kongsberg den 30.05.06. Tilsvarende skjedde for virksomheten i Rjukan den 02.06.06 og for virksomheten i Kongsberg den 09.06.06.

Den enkeltes arbeidssted er angitt i kolonnen for ”Funksjon / stilling” med henholdsvis N (Notodden) R (Rjukan) og K (Kongsberg).

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fra Helsetilsynet i Telemark besto revisjonsteamet av rådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleder) og ass. fylkeslege Hans Erichsen (revisor).
Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor).