Helsetilsynet i Østfold, representert ved et tilsynsteam som er felles for kommuner og helseforetak i helseregionen Øst, gjennomførte i perioden 17 mars – 21. august 2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Østfold .

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfatter undersøkelser av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringer sikrer at barn med medfødt eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlig og koordinerte habiliteringstjenester. Tilsynet var avgrenset til:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Det ble avdekket 1 avvik og 0 merknader.

Avvik 1:
Habiliteringstjenesten dokumenterer ikke på en forsvarlig måte at virksomheten oppfyller pasientens rettigheter.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i perioden 17 mars 2006 — 21 august 2006 gjennomført av et regionalt tilsynsteam på vegne av Helsetilsynet i Østfold. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten. I helseregion Øst blir det gjennomført tilsyn ved habiliteringstjenestene i hvert fylke og 2 kommuner i hvert av fylkene.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Forliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Habiliteringstjenesten er Østfolds spesialisthelsetjeneste for mennesker med medfødt eller tidlig ervervet funksjonshemning. Tilbudet har et livslangt perspektiv, men det er en forutsetning at funksjonshemningen har oppstått før 16 års alder. Habiliteringstjenesten i Østfold er etablert som en avdeling i Divisjon for kvinne/barn og habilitering i Sykehuset Østfold HF, som er en del av Helse Øst Tjenesten ledes av en avdelingssjef og er lokalisert i Fredrikstad.

Tjenesten er delt i to seksjoner:

Seksjon Barnehabilitering har 2. linjeansvar for barn i alderen 0-18 år.

Seksjon Voksenhabilitering har 2. linjeansvar for ungdom/voksne fra 18 år og oppover.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17 mars 2006.

Formøte ble avholdt 21 april 2006. Tilstede: Fra Sykehuset Østfold HF: Berit Aamlid Syversen, direktør kvalitet og prosess kompetansesenter, Bente Røen, avdelingssjef, Magnar Mathisen, seksjonsleder, Jan Henrik Lund, divisjonsdirektør, Marit Flåskjer, seniorrådgiver, Kari Kolstad, kvalitetsrådgiver. Fra Helsetilsynet: Helge Worren og Marit Werner Haabeth.

Åpningsmøte ble avholdt 18. mai 2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19. mai 2006.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet, får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet omfatter primært følgende 3 hovedtema:

1. Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

• Om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• Om det blir gitt opplysninger om resultater av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• Om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

• Ombarn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder:
  Ombarnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
  Om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
  Om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
  Om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

3 .Oppfølging av barn i målgruppen,råd og veiledning til kommunene

• Om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

5. Funn

Avvik: 1

Merknad: 0

Avvik 1:

Habiliteringstjenesten dokumenterer ikke på en forsvarlig måte at virksomheten oppfyller pasientens rettigheter.

Hjemmel:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-2, Lov om helsepersonell m. v. § 4 og § 40, j.fr. Forskrift om journalføring § 8 bokstav e) og n)
• Lov om pasientrettigheter § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

• Det fremkommer ikke i journalen hva som er begrunnelsen i vurderingen av nødvendig helsehjelp i forhold til kriteriene i prioriteringsforskriften :
   - prognosetap og nedsatt livskvalitet prognosetap og nedsatt livskvalitet
   - nytte av helsehjelpen nytte av helsehjelpen
   - kostnad i forhold til nytten kostnad i forhold til nytten
• Manglende begrunnelse svekker rettssikkerheten til pasienter som evt. vil klage på vedtaket om vurdering av nødvendig helsehjelp
• Det er mangel på dokumentasjon av begrunnelse på overskridelse av vurderingsfristen.
• Det er mangel på dokumentasjon av begrunnelse på overskridelse av behandlingsfristen.
• Det er mangelfull dokumentasjon på habiliteringstjenestens samarbeid med kommunene.
• Det er mangelfull dokumentasjon på habiliterings-tjenestens innsats i forhold til arbeidet med individuell plan.
• Virksomheten har ikke et styringssystem/internkontroll som i tilstrekkelig grad fanger opp manglende oppfyllelse av pasientens rettigheter, avvikshåndteringog rapportering.

For alle virksomheter om fattet av tilsynet:

• Lov 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 02.07. 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. – helsepersonelloven.
• Lov av 02.07. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter – pasientrettighetsloven
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan
• Forskrift av 28.06.2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
• Forskrift av 2001-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

For spesialisthelsetjenesten

• Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Forskrift av 2000-12-01 nr. 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd .

For kommunene (tas med for å vise sammenhengen med tilsynet med spesialisthelsetjenesten innen samme tema):

• Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 10.02. 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker – forvaltningsloven
• Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv. – sosialtjenesteloven
• Forskrift av 003-04-03 nr. 450: Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons – og skolehelsetjenestene
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie – og omsorgstjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Ledelsens gjennomgang. Rapportering. Sykehuset Østfold HF
• Organisasjonsplan, seksjon barnehabilitering
• Virksomhetsplan 2006, seksjon barnehabilitering
• Organisasjonskart for Sykehuset Østfold HF
• Rutiner for barnehabiliteringen: Klientrettet arbeid, Henvisningsrutine, Avslagsrutine, Informasjon til pasient/representant i habiliteringstjenesten, Henvisnings prosedyre, Forsendelse av refusjonskrav, Registrering av indirekte klientrettet arbeid, Orientering til pasienten, Krav og ansvar knyttet til ventelisteregistrering, Lov og forskrifter som gjelder habiliteringstjenesten, Ansvarsområde for inntaksteam, Saksgang vedrørende henvisninger, Fagråd barnehabilitering, Arbeidsoppgaver for saksansvarlig, Internt samarbeid, Samarbeidsmøter ( s-møte), Resultat av utredning, Oppfølging etter oppsummeringsmøte, Inntakssekretærens ansvar, Supplerende materiell til saksarkiv

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 40 pasientjournaler
• Lister tatt ut fra habildata

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 17.03.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, revisjonsleder, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Ellen Trosvik, revisor, rådgiver, Helsetilsynet i Hedemark og Fylkesmannen i Hedemark
Tony Heyerdahl, revisor, underdirektør, Helsetilsynet Oppland og Fylkesmannen i Oppland
Elisabeth Wang, revisor, rådgiver, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Marit Werner Haabeth, revisor, rådgiver, Helsetilsynet i Østfold og Fylkesmannen i Østfold