Helsetilsynet gjennomførte i perioden 18. april 2006 – 9. august 2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Oslo.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester. Tilsynet var avgrenset til:

1. Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
   
   2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
   
   3. Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene
   

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 2 merknader

Avvik 1:
Seksjon for barnehabilitering har ikke rutiner som sikrer tilstrekkelig samarbeid med bydelene om koordinert utarbeidelse av individuell plan.

Avvik 2:
Seksjon for barnehabilitering sikrer ikke at informasjon til brukerne (pasient/foreldre/foresatte) er tilpasset individuelle forutsetninger.

Avvik 3:
Seksjon for barnehabilitering har ikke en samlet og fyllestgjørende journal på sine brukere.

Dato: 9. august 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i i perioden 18. april 2006 – 9. august 2006 gjennomført av et regionalt tilsynsteam på vegne av Helsetilsynet i Hedmark. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Det landsomfattende tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler kun de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Det er Helsetilsynet i Oslo og Akershus som etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten samt etter årlige embetsoppdrag, er ansvarlig for å følge opp avvik som er avdekket i helsetjenesten i fylket.

Habiliteringstjenesten for barn er i Oslo en seksjon ved Barneavdelingen ved Ullevål universitetessykehus HF, med lokaler som er en eldre enetasjes trebygning på sykehusets område. Virksomheten dekker primært Oslo, som består av 15 bydeler og en befolkning over 520 000 innbyggere. Det er en betydelig utadrettet aktivitet i virksomheten spesielt rettet mot Kapellveien habiliteringssenter, Nordre Aasen bo- og habiliteringssenter og Bleiker behandlingssenter. Habiliteringsavdelingen er en av i alt 9 fagavdelinger på Barnemedisinsk avdeling. Fagmiljøet består av leger, psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionom, pedagoger, vernepleiere og sykepleiere, klinisk ernæringsfysiolog. Alle faggruppene har spesialisering innen sine respektive fagfelt. Seksjonen har i tillegg merkantil stab.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. april 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.7).

Formøte ble avholdt 5. juni 2006. Tilstede: Fra Ullevål universitetssykehus HF: Avdelingsoverlege Gunnar Åbyholm og overlege Lauritz Stoltenberg. Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus, ass.fylkeslege og revisjonsleder Helge Worren og rådgiver Elisabeth Wang

Åpningsmøte ble avholdt 19. juni 2006, kl. 12.00 – 12.30.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.7).

Sluttmøte ble avholdt 21. juni 2006, kl. 14.30 – 15.00.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet, får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet konsentrerte seg om følgende 3 hovedtema:

1. Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

• om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

• om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder
• om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

3. Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

• Om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder
• om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 2 merknader.

Avvik 1:
Seksjon for barnehabilitering har ikke rutiner som sikrer tilstrekkelig samarbeid med bydelene om koordinert utarbeidelse av individuell plan.

Hjemmel :

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, forskrift om individuell plan § 6 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

• Det foreligger svært få individuelle planer i den fremlagte dokumentasjonen.
• Det er ikke dokumentert i journal når foreldre/foresatte ikke ønsker individuell plan.
• De ansatte i virksomheten er ikke bevisst på sitt selvstendige ansvar for aktivt å utarbeide/delta i dette arbeidet.
• Det foreligger ikke en fullstendig og implementert internkontroll for virksomheten, som sikrer en forsvarlig håndtering av virksomhetens ansvar i forhold til individuell plan

Avvik 2:
Seksjon for barnehabilitering sikrer ikke at informasjon til brukerne (pasient og foreldre/foresatte) er tilpasset individuelle forutsetninger.

Hjemmel :

• Pasientrettighetsloven § 2-2 og § 3-5.

Revisjonsbevis :

• Brev til brukerne skrives på norsk, selv om over 50% av brukerne har et annet språk og kulturbakgrunn.
• Det fremkommer under intervjuene at det ikke alltid sikres at den informasjon som gis, er forstått – selv til de med norsk som morsmål.
• Det finnes ikke rutiner som i tilstrekkelig grad sikrer at alle brukere som trenger tolk, får dette.
• Virksomheten har ikke en fullstendig og implementert internkontroll, som sikrer at informasjon er tilpasset brukerne i tilstrekkelig grad.

Avvik 3:
Seksjon for barnehabilitering har ikke en samlet og fyllestgjørende journal på sine brukere.

Hjemmel :

• Spesialisthelsetjenestlovens § 3-2, forskrift om pasientjournal § 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

• Brukerjournaler er spredd på flere steder og flere medier.
• Journalmaterialet er vanskelig tilgjengelig.
• Journalsystemet er ikke tilpasset virksomheten.
• Journalene opplyser ikke i tilstrekkelig grad om begrunnelser for vedtak om helsehjelp.
• Journalene inneholder svært få individuelle planer.
• Det er ikke dokumentert hvorvidt foreldre/foresatte er forespurt om individuell plan.
• Det foreligger ikke i journalene om det er tatt kontakt med fastlege vedrørende overføring til voksenhabiliteringstjenesten.
• Virksomheten har ikke en fullstendig og implementert internkontroll som sikrer at journalforskriften overholdes.

Merknad 1:
Seksjon for barnehabilitering har et forbedringspotensial i å sikre en sammenhengende og koordinert tverrfaglig behandlingskjede for sine brukere.

Revisjonsbevis :

• Det er relativt store tidsforskjeller (4-6 mnd.) fra første behandler starter behandlingen og til siste fagperson har gitt sin vurdering.
• Sluttrapportene bærer ikke preg av å være gjenstand for en tverrfaglig drøfting, men er en oppstilling av hva den enkelte fagperson uttaler.

Merknad 2:
Seksjon for barnehabilitering har et forbedringspotensial i å sikre overføring av ungdom som fyller 18 år til voksenhabiliteringstjenesten.

Revisjonsbevis :

• Voksenhabiliteringstjenesten vil ikke ta imot henvisninger fra barnehabiliteringstjenesten, men mottar kun henvisninger fra fastlege. Det foreligger ikke dokumentasjon på at fastlegen er kontaktet og opplyst om dette.

For alle virksomheter omfattet av tilsynet:

• Lov 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 02.07. 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. – helsepersonelloven.
• Lov av 02.07. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter – pasientrettighetsloven
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan
• Forskrift av 28.06.2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
• Forskrift av 2001-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

For spesialisthelsetjenesten

• Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Forskrift av 2000-12-01 nr. 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd .  

For kommunene (tas med for å vise sammenhengen med tilsynet med spesialisthelsetjenesten innen samme tema):

• Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 10.02. 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker – forvaltningsloven.
• Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv. – sosialtjenesteloven.
• Forskrift av 003-04-03 nr. 450: Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart, Ullevål sykehus HF
• Organisasjonskart – Barnesenteret
• Oversikt over ansatte på Habiliteringsseksjonen
• Avtale mellom Stiftelsen Bleiker behandlingssenter og Ullevål universitetssykehus HF, gjeldende for 2006
• Avtale mellom Stiftelsen Nordre Aasen og Kapellveien habiliteringssenter og Ullevål universitetssykehus HF, vedrørende bestilling av habiliteringstjenester, gjeldende for 2006
• Årsmelding 2005, Barnenevrologisk seksjon
• Årsmelding 2005, Seksjon for barnehabilitering
• Årsberetning 2005, Nordre Aasen habiliteringssenter
• Kvalitetssikring av tverrfaglige konsultasjoner ved Barnehabiliteringen, datert mai 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 25 pasientjournaler

Øvrig korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Varsel om tilsyn datert 18.4.2006
• Program for tilsynet, datert 8. mai 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, Revisjonsleder, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Ellen Trosvik, Revisor, Seksjonssjef/jurist, Helsetilsynet i Hedmark og Fylkesmannen i Hedmark
Marit W. Haabeth, Revisor, Rådgiver, Fylkesmannen i Østfold
Tony Heyerdahl, Revisor, Underdirektør, Helsetilsynet i Oppland og Fylkesmannen i Oppland
Grete Nanna Finstad, Revisor, Rådgiver, Sosial- og familieavdelingen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus.
Elisabeth Wang, Revisor, Rådgiver, Helsetilsynet i Oslo og Akershus