Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Helsetilsynet gjennomførte i perioden 18. april 2006 – 6. september 2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Akershus.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester. Tilsynet var avgrenset til:

1. Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
   
   2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
   
   3. Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene
   

Det ble avdekket 2 avvik.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke tilstrekkelig oppfølging til barn med langvarige og sammensatte behov.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at informasjon til målgruppen er tilpasset de individuelle forutsetninger.

Dato: 6. september 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i i perioden 18. april 2006 – 6. september 2006 gjennomført av et regionalt tilsynsteam på vegne av Helsetilsynet i Hedmark. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Det landsomfattende tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler kun de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Det er Helsetilsynet i Oslo og Akershus som etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten samt etter årlige embetsoppdrag, er ansvarlig for å følge opp avvik som er avdekket i helsetjenesten i fylket.

Habiliteringstjenesten for barn er i Akershus er en seksjon ved Barneavdelingen ved Akershus universitetssykehus HF, med lokaler for tiden i en brakke på sykehusets område. Virksomheten dekker primært Akershus, som består av 23 kommuner og en befolkning nær 500 000 innbyggere. Det er en betydelig ambulerende aktivitet i virksomheten og staben er delt i 3 geografiske team og et autismeteam. Gartnerveien barnehage i Bærum har fire personer som etter avtale med Akershus universitetssykehus samarbeider med seksjon for habilitering. Fagmiljøet består av leger, psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionom, barnevernpedagog, logoped, sosionom, vernepleiere og sykepleiere, klinisk ernæringsfysiolog. Alle faggruppene har spesialisering innen sine respektive fagfelt. I alt 29 fagpersoner. Seksjonen har i tillegg merkantil stab med kontorleder.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. april 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 5. mai 2006. Tilstede: Fra Akershus universitetssykehus HF: Avdelingssjef Knut Risberg og kontorleder Rita Karlsen. Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus, ass.fylkeslege og revisjonsleder Helge Worren og rådgiver Elisabeth Wang

Åpningsmøte ble avholdt 1. juni 2006, kl. 11.00 – 11.30.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet. Stedfortredende seksjonssjef Alvdis Roulund (ikke i det oppsatte programmet) ble intervjuet kl. 09.30 – 10.00, 2. juni 2006.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.7).

Sluttmøte ble avholdt 2. juni 2006, kl. 15.00 – 15.30.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet, får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet konsentrerte seg om følgende 3 hovedtema:

• om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

• om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder
• om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

• Om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder
• om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Det ble avdekket 2 avvik og ikke gitt merknader.

Avvik 1 :
Virksomheten sikrer ikke at sammenhengende behandling iverksettes innen fastsatt behandlingsfrist.

Hjemmel :

• Spesialisthelsetjensteloven § 2-5, § 6-3, jfr § 3-8 pkt 4. Forskrift om individuell plan § 6 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjensten § 4. Forskrift om habilitering og rehabilitering § 2 og § 4.

Revisjonsbevis :

• Virksomheten sikrer ikke at det blir utarbeidet individuell plan for de pasienter som har krav på og ønsker dette.
• Flere intervjupersoner oppgir at virksomheten ikke har tilstrekkelig kapasitet til å foreta nødvendig veiledning og oppfølging i kommunene.
• Flere intervjupersoner oppgir at flere brukere med langvarige og sammensatte behov må vike prioritet for nyhenviste.
• Grensegangen mellom kommunens og habiliteringstjenestens ansvar for nødvendige tjenester er uavklart.
• Det foreligger ikke en fullstendig internkontroll for virksomheten.

Avvik 2 :
Virksomheten sikrer ikke at informasjon til målgruppen er tilpasset de individuelle forutsetninger.

Hjemmel :

• Pasientrettighetsloven § 3-5 og § 2-2.

Revisjonsbevis :

• Avslagsbrev mangler faglig og annen begrunnelse som gir brukeren en reell klageadgang.
• Virksomheten dokumenterer ikke at brev til foreldre med åpenbar utenlandsk opprinnelse er utformet på en forstålig måte for mottaker.
• Behandlingsfristen er uklart fastsatt.
• Det skjelnes ikke mellom avslag, avvisning og retur av søknad/henvisning.

For alle virksomheter omfattet av tilsynet:

• Lov 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 02.07. 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. – helsepersonelloven.
• Lov av 02.07. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter – pasientrettighetsloven
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan
• Forskrift av 28.06.2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
• Forskrift av 2001-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

For spesialisthelsetjenesten

• Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Forskrift av 2000-12-01 nr. 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd .

For kommunene (tas med for å vise sammenhengen med tilsynet med spesialisthelsetjenesten innen samme tema):

• Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 10.02. 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker – forvaltningsloven.
• Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv. – sosialtjenesteloven.
• Forskrift av 003-04-03 nr. 450: Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Presentasjon fra 2006 av tjenesten
• Organisasjonskart – barneavdelingen, seksjon for habilitering
• Liste over ansatte på Barnehabiliteringen, pr mai 2006
• Fullmakter ved Ahus HF, oppdatert desember 2005
• Stillingsbeskrivelse Barneavdelingen, Seksjonssjef, nestleder, kontorleder
• Notat om målgrupper og prioritering, ikke datert
• Systemhåndbok, innholdsfortegnelse og følgende:
  Kap. 2.3. Sammensetning av team
  Kap. 7.3.2 Retningslinjer for overføring av klienter
  Kap. 8.1.1 Inntaksgruppens funksjon og oppgaver
  Kap. 8.1.2 Teamkoordinators funksjon og oppgaver
  Kap. 8.1.3 Teamkontaktenes funksjon og oppgaver
  Kap. 8.1.5. Fra henvisning til avslutning
  Kap. 8.10 Individuelle planer
  Kap. 11.1 Avvikshåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 5 pasientjournaler

Øvrig korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Varsel om tilsyn datert 18.4.2006
• Program for tilsynet, datert 8. mai 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, Revisjonsleder, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Ellen Trosvik, Revisor, Rådgiver, Helsetilsynet i Hedmark og Fylkesmannen i Hedmark
Marit W. Haabeth, Revisor, Rådgiver, Fylkesmannen i Østfold
Tony Heyerdahl, Revisor, Underdirektør, Helsetilsynet i Oppland og Fylkesmannen i Oppland
Grete Nanna Finstad, Revisor, Rådgiver, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Elisabeth Wang, Revisor, Rådgiver, Helsetilsynet i Oslo og Akershus