Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan hjemmesykepleien er organisert, samt status for arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig saksutredning, korrekte vedtak og klagesaksbehandling
• Hva slags system som er etablert for å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering
• Hvordan medisinskfaglig oppfølging søkes sikret

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt seks merknader.

Avvik
Hjemmesykepleien i Krødsherad kommune har ikke etablert et system som sikrer at alt personell som forestår medikamenthåndtering har nødvendig bemyndigelse.

Merknad 1
Hjemmesykepleien fremla to avviksregistreringsskjemaer: Avvikskjema knyttet til legemiddelhåndtering med vedlegg, og avviksskjema knyttet til oppfølging av tjenestemottakere vedrørende grunnleggende behov. Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å gjøre skjemaene kjent, samt å foreta avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik og rapporteres.

Merknad 2
Det er bare en person som har det sykepleiefaglige ansvaret i kommunen i tidsrommet mellom kl 15.00 og 07.30, og i helgene. Normalt er det ingen bemanning for å ta seg av hjemmeboende på natt (mellom kl 22.15 og 07.30), annet enn bakvakten (sykepleieren). Denne bakvakten har også ansvaret for sykehjemmet. Dette innebærer at man har et svært sårbart system for å kunne følge opp pleie- og omsorgstrengende på tilfredsstillende måte på natten.

Merknad 3
Vedtakene som fattes av hjemmesykepleien i Krødsherad kommune bør gjennomgås for å få kvalitetssikret at de oppfyller krav til begrunnede vedtak og underretning om vedtak.

Merknad 4
Kommunens delegasjonsreglement, hva gjelder myndighet til å fatte vedtak om helsetjenester, er ikke oppdatert etter de siste omorganiseringer.

Merknad 5
Det synes å foreligge behov for et system som løpende kan vurdere om de konkrete, individuelle grunnleggende behov blir dekket i praksis.

Merknad 6
Hjemmesykepleien bør gjennomgå sitt system for legemiddelhåndtering for å sikre at pasienten til en hver tid mottar korrekt medikasjon til rett tid.

Dato: 27.09.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 30.06.06 – 06.09.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Pleie- og omsorgstjenesten i Krødsherad kommune består av institusjonsbaserte tjenester ved Kryllingheimen og hjemmesykepleie. Kommunen har omsorgsboliger i tilknytning til Kryllingheimen i Noresund, som benyttes som sykehjemsplasser ved behov. Tilsynet var avgrenset til tilbudet som gis av hjemmesykepleien.

På Kryllingheimen finnes det et Eldresenter som kan gi dagtilbud til tjenestemottakere i hjemmesykepleien og andre ved behov. Kommunen har ikke særskilt tilbud om dagplasser til pleie- og omsorgstrengende, og det er heller ikke etablert et slikt tilbud som er særskilt tilrettelagt for personer med mental svikt. Pleie- og omsorgstrengende som er hjemmeboende, som har behov for dagtilbud, kan imidlertid gis dagplass ved en av avdelingene ved Kryllingheimen.

Krødsherad kommune har tilbud om utkjøring av varmmat til hjemmeboende fem dager i uken. Det finnes ingen Frivillighetssentral i kommunen.

De som fatter vedtak om helse- og sosiale tjenester, har de senere år fått skolering gjennom kurs i regi av blant annet Fylkesmannen i Buskerud. Ikke alle som foretar behovskartlegging har fått opplæring i saksbehandling. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 23 til 25 og § 27.

Helse- og sosialetaten i Krødsherad kommune har utarbeidet en Kompetanseutviklingsplan for 2004 – 2008 .

Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre forskriftene om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene kjent blant de ansatte. Prosedyreperm for pleie- og omsorgstjenesten, Hjemmetjenesten, inneholder blant annet enkelte prosedyrer i henhold til internkontrollforskriften og kvalitetsforskriften § 3, annet ledd. Permene er kjent, men i liten grad innholdet i disse. Det fremgikk imidlertid at det er en felles forståelse for hva som menes med “grunnleggende behov”.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

På bakgrunn av behovskartleggingen som blir foretatt i forbindelse med saksutredningen blir det utarbeidet individuelle Pleieplaner for den enkelte tjenestemottaker. Det fremkom at det ennå ikke er utarbeidet individuell plan for alle som har krav på dette i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5.

Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjenesten i Krødsherad kommune er revidert. Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser, og det er utarbeidet skjema for avtale når hjemmesykepleien skal overta administrering av medikamenter. Slike avtaler kunne ikke gjenfinnes i stikkprøver på journaler.

Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av skriftlig melding fra fastlegene. Det foreligger regelmessige kopier av legenes journalnotater i pleiejournal, og det fremkom at det er god kontakt mellom hjemmesykepleien og fastlegene ved behov. Hjemmesykepleien opplever at det normalt er lett å få kontakt med og respons fra fastlegene ved behov.

Kommunen har ingen ergoterapi tjeneste. Fysioterapitjenesten kobles inn ved behov, og det er ønske om mer samarbeid.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 06.09.06.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 06.09.06.

1. Hvordan hjemmesykepleien er organisert, samt status for arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem
2. Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig saksutredning, korrekte vedtak og klagesaksbehandling
3. Hva slags system som er etablert for å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov
4. Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering
5. Hvordan medisinskfaglig oppfølging søkes sikret

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt to merknader.

Merknad 1:
Hjemmesykepleien fremla to avviksregistreringsskjemaer: Avvikskjema knyttet til legemiddelhåndtering med vedlegg, og avviksskjema knyttet til oppfølging av tjenestemottakere vedrørende grunnleggende behov. Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å gjøre skjemaene kjent, samt å foreta avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik og rapporteres.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det i praksis ikke foretas avviksregistreringer som er knyttet til pasientrettet virksomhet, utover de registreringer som foretas når det oppstår feil ved legemiddelhåndtering. Kun tre avvik knyttet til legemiddelhåndtering ble fremlagt ved tilsynet (to avviksregistreringer i 2003 og en avviksregistrering i 2006).
• Kun skjema for rapportering av avvik knyttet til legemiddelhåndtering var kjent.
• Det ble gitt en rekke eksempler på hendelser som forutsettes rapportert som avvik.
• Det fremkom at det er usikkerhet om hva som skal anses som avvik og av den grunn rapporteres.
• De ansatte i virksomheten opplever at de har liten tid til denne type registreringer.

Merknad 2:
Det er bare en person som har det sykepleiefaglige ansvaret i kommunen i tidsrommet mellom kl 15.00 og 07.30, og i helgene. Normalt er det ingen bemanning for å ta seg av hjemmeboende på natt (mellom kl 22.15 og 07.30), annet enn bakvakten (sykepleieren). Denne bakvakten har også ansvaret for sykehjemmet. Dette innebærer at man har et svært sårbart system for å kunne følge opp pleie- og omsorgstrengende på tilfredsstillende måte på natten.

Aktuelle myndighetskrav:

• Forsvarlighetskravet i lov av 27.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene, § 6-3, første ledd

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er tilsatt to sykepleiere (herunder avdelingsleder) i 100% stilling og fem hjelpepleiere i hjemmesykepleien (5,7 stillinger totalt).
• Hjemmesykepleien er i ukedagene bemannet med tre (av og til fire) personer på dagtid.
• Dagvaktene i helgene er bemannet med en hjelpepleier, som får bistand fra en hjemmehjelper (helsepersonells medhjelper).
• Ettermiddagsvaktene er alltid bemannet med en person (hjelpepleier/sykepleier) fra kl 15.30 frem til kl 22.15.
• På natt kan hjemmeboende normalt kun bli tatt hånd om av bakvakten. Dette kan innebære en risiko for at pleie- og omsorgstrengende må institusjonaliseres tidligere enn hva det faktiske behov tilsier.
• Nattevaktene dekkes av sykepleier i bakvakt frem til kl 07.30. Denne er også bakvakt for Kryllingheimen.
• I helgene er det kun en person på dagtid. Hjelpepleier som ha vakt da får bistand fra en hjemmehjelper (helsepersonells medhjelper).

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt to merknader.

Merknad 1:
Vedtakene som fattes av hjemmesykepleien i Krødsherad kommune bør gjennomgås for å få kvalitetssikret at de oppfyller krav til begrunnede vedtak og underretning om vedtak.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 25 og 27.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det gis ikke alltid korrekte hjemmelshenvisning
• Faktabeskrivelsen i de fleste stikkprøver var noe knapp. Dette kan bl.a skape problemer ved eventuelle omgjøringsvedtak.
• Beskrivelsen av klageadgang, og gangen i en klagesak, må tilpasses lovteksten i kommunehelsetjenesteloven og lov om sosiale tjenester.
• Vedlegg om klageadgang, som oppgis å følge underretning om vedtak, samsvarer ikke med klageadgang i henhold til khl og stjl.

Merknad 2:
Kommunens delegasjonsreglement, hva gjelder myndighet til å fatte vedtak om helsetjenester, er ikke oppdatert etter de siste omorganiseringer.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Gjeldende delegasjonsreglement angir ikke hvilken person i helsetjenesten, herunder hjemmetjenesten, som har myndighet til å fatte vedtak om helsetjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad.

Merknad:
Det synes å foreligge behov for et system som løpende kan vurdere om de konkrete, individuelle grunnleggende behov blir dekket i praksis.

Aktuelle myndighetskrav:

• Forsvarlighetskravet i lov av 27.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene, § 6-3, første ledd og forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Eventuelle avvik blir ikke registrert og rapportert i et avvikshåndteringssystem.
• Notater i pleiejournaler synes ikke å bli anvendt systematisk for å vurdere om tjenestetilbudet blir fulgt opp i henhold til de til enhver tid eksisterende behov hos tjenestemottaker

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik:
Hjemmesykepleien i Krødsherad kommune har ikke etablert et system som sikrer at alt personell som forestår medikamenthåndtering har nødvendig bemyndigelse.

Dette er avvik fra:

1. Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell § 5, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Sosial- og helsedirektoratet om at studenter ikke skal gis bemyndigelse til å forestå medikamenthåndtering.

Avviket bygger på følgende observasjon:

• Sykepleiere og vernepleiere er ikke gitt bemyndigelse til å forestå medikamenthåndtering.

Merknad:
Hjemmesykepleien bør gjennomgå sitt system for legemiddelhåndtering for å sikre at pasienten til en hver tid mottar korrekt medikasjon til rett tid.

Aktuelle myndighetskrav:

• Forsvarlighetskravet i lov av 27.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av skriftlig melding fra fastlegene.
• Legene signerer også medikamentkort i kardex, men i fremlagte stikkprøver var dateringene mangelfulle, og journalene ga ikke god oversikt over hva som til en hver tid er korrekt medikasjon.
• Det foreligger ikke et godt system som kan bidra til å sikre at forordninger foretatt av andre leger blir overlevert hjemmesykepleien.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
• Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumenter oversendt ved ekspedisjon av 15.08.06 i henhold til hva det var anmodet om i Helsetilsynets brev av 30.06 og 19.07.06.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 05.09.06:

• Internkontrollsystemet med administrative og faglig prosedyrer
• Avviksmeldinger det siste året
• Deklegasjonsreglement
• 6 pasientjournaler, herunder journalene til fastlegene for 3 av disse

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Varsel om tilsyn ved Helsetilsynets brev av 30.06.06 til kommunen
• Brev av 19.07.06 fra Helsetilsynet med presiseringer i forhold til den dokumentasjon det var anmodet om den 30.06.06
• Dokumentasjon oversendt fra Krødsherad kommune ved ekspedisjon av 15.08.06
• Brev fra Helsetilsynet av 25.08.06 med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder) og fylkeslege Morten Calmeyer (revisor)