Helsetilsynet i Østfold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble konstatert 1 avvik og gitt 2 merknader:

Avvik:
Virksomheten sikrer ikke at pasientene får en forsvarlig tverrfaglig behandling for rusmiddelmisbruk.

Merknad 1:
Phoenix Haga bør forbedre sine rutiner for arbeidet med individuell plan.

Merknad 2:
Det vil være en fordel om virksomheten hadde trukket lege med i arbeidet med den løpende evaluering og forbedring av virksomheten for å sikre forsvarlig behandlingstilbud.

Dato: 5. oktober 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Phoenix Haga i perioden 15.03.2006 - . Revisjonen inngår som en del av den landsomfattende tilsynsvirksomhet Helsetilsynet gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Phoenix Haga er et behandlingssenter for unge rusmiddelmisbrukere som drives av en privat stiftelse. Kapasiteten er på 35 plasser i primærbehandling. I tillegg har virksomheten 3 treningsboliger som brukes i ettervern. Stiftelsen Phoenix har vært i drift siden 1990 og har avtale med Helse Øst om kjøp av 22 behandlingsplasser. Avtalen gjelder til 30.6.2007. Det selges også enkeltstående plasser til de andre helseregionene. Virksomheten har ikke vurderingskompetanse i forhold til retten til nødvendig helsehjelp. Pasientene som henvises har fått innvilget rett til nødvendig helsehjelp. Henvisningene er blitt fordelt via den koordinerende instans i Helse Øst, Avdeling for rus og avhengighet (ARA) ved Aker universitetssykehus, til Phoenix Haga, enten fordi pasienten selv ønsker det eller fordi tilbudet anses passende. Pasientene går igjennom en grundig inntaksprosess som starter før pasienten tas inn i institusjonen. Det gis tilbakemelding til ARA med kopi til henvisende instans og pasienten dersom en pasient anses som uegnet for opphold på institusjonen. Dersom institusjonen ikke har ledig kapasitet innen behandlingsfristen, tilskrives pasienten med spørsmål om vedkommende likevel ønsker behandling på institusjonen, men at denne da ikke kan gis før etter fastsatt frist.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.3.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 21.08.2006.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.08.2006.

Tilsynet var konsentrert om 3 ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandlingen

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivå
• Brukeres medvirkning
• Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
• Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt)

Avvik:
Virksomheten sikrer ikke at pasientene får en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2, jf. § 2-1a og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis:

• Virksomheten sikrer ikke at det, før en utilsiktet utskrivning, vurderes om pasienten fortsatt er en rettighetspasient med behov for annen type behandling fra spesialisthelsetjenesten.
• Virksomheten sikrer ikke at de ansatte har og vedlikeholder nødvendig kompetanse i forhold til administrering av legemidler og deres virkemåte.
• Virksomheten sikrer ikke en forsvarlig administrasjon av legemidler.
• Tilsyn og kontroll av legemiddellagre utføres ikke av farmasøytisk kandidat eller av tilsynslege.
• Medisinske opplysninger i forbindelse med konsultasjon hos allmennlege føres ikke systematisk inn i pasientens journal.
• Det fremgår ikke av journal hvilke legemidler lege har forordnet til pasienter. Det fremgår heller ikke hvilke legemidler pasienten faktisk har fått utlevert.

Merknad 1:
Phoenix Haga bør forbedre sine rutiner for arbeidet med individuell plan.

Merknaden er basert på følgende:

• Ved gjennomgang av pasientdokumentasjonen fant en bare en pasient som hadde individuell plan. Denne var initiert av hjemkommunen før pasienten kom til Phoenix Haga.
• Alle journaler inneholdt elementer som til sammen utgjorde store deler av innholdet i en individuell plan, bl.a. såkalte ”individuelle behandlingsplaner”.
• Den undersøkte pasientdokumentasjonen inneholdt ikke dokumentasjon for at pasientene var tilbudt individuell plan.
• Regelverket omkring individuell plan var lite kjent blant de ansatte.

Merknad 2:
Det vil være en fordel om virksomheten hadde trukket lege med i arbeidet med den løpende evaluering og forbedring av virksomheten for å sikre et forsvarlig behandlingstilbud.

Merknaden er basert på følgende:

• Virksomheten benytter ekstern medisinsk kompetanse fra sak til sak der dette er nødvendig i det løpende arbeidet med utredning og behandling av de enkelte pasienter

• Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, § 2-5, § 3-1, § 3-2.
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.v. (02.07.1999 nr 61) § 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
• Lov om sosiale tjenester m.v. (13.12.1991 nr. 81) § 7-11.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
• Forskrift om ventelisteregistrering (07.12.2000 nr 1233)
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr 1731)
• Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr 1385)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr 1576)
• Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsbeskrivelse med organisasjonskart og målbeskrivelse
• Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/kompetanse
• Diverse rutiner inkludert rutine for henting, oppbevaring og utdeling av legemidler
• Gyldig avtale med Helse Øst om levering av spesialisthelsetjenester til rusmiddelavhengige
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Medisinske journaler, møtereferater, avtaler, utredninger samt diverse korrespondanse vedrørende 13 pasienter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 15.3.2006 fra Helsetilsynet i Østfold
• Oversendelse av etterspurte dokumenter datert 7.4.2006 fra Phoenix Haga
• Brev om endring av dato for besøket vedlagt program datert 20.6.2006 fra Helsetilsynet i Østfold
• Kopi av forlenget avtale med Helse Øst mottatt hos Helsetilsynet i Østfold 26.6.2006
• Resten av kommunikasjonen har foregått via telefon og e-post

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Siri E. Fosse, revisjonsleder
Rådgiver Bjørg C. Langeland, revisor
Rådgiver Svein Eggen, revisor