Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Fokusområde
Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid 5) vurdering av henvisninger

Generelle betraktninger fra tilsynet
Virksomheten eies og drives av Blå Kors, og drives etter samarbeidsavtaler med Rusbehandling Midt-Norge HF.

Lade Behandlingssenter har vært spesialisthelsetjeneste i 2 ½ år. Virksomheten er blitt større de senere årene, og det er nylig bygget nytt bygg og eldre bygningsmasse er rehabilitert. Disse forholdene har medført behov for store endringer.

Henvisningene håndteres på en adekvat måte. Henvisningene registreres og inntakskonsulent forbereder sak til møte i inntaksteam og videre til vurderingsteam. Normalt forsamtale før rett til nødvendig helsehjelp (RNH) og individuell behandlingsfrist (IBF). Tverrfaglig vurdering i vurderingsteam, deretter brev til pasient og henviser med informasjon om RNH og IBF blir gitt. Virksomheten har gode systemer som sikrer at vurderingsfrist på 30 virkedager overholdes.

Utredning og behandling foregår på en planmessig måte. Det er lagt til rette for tverrfaglig samarbeid. Det er ikke system for å sette diagnose, men det arbeides med å øke kompetansen på dette området og med å utarbeide rutiner. Virksomheten har et tosporet system for journalføring. Det er startet et arbeid med å få all informasjon i elektronisk journal.

Utskrivning skjer på en ryddig måte, og det legges stor vekt på samarbeid med eksterne aktører.

Funn
Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Avviket lyder:
Virksomheten har ikke system for å sette diagnose iht ICD-10

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Merknaden som ble gitt under tilsynet er:
Virksomheten kan forbedre sitt arbeid omkring individuell plan og dermed i større grad bidra til at at klienter som har ønske om og rett til IP, får utarbeidet dette.

Trondheim 11.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lade Behandlingssenter i perioden 2.3. – 14.9.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsyn med spesialisthelsetjenester i Midt-Norge gjennomføres av team bestående av ansatte fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Felles team fra de tre Helsetilsynene har planlagt og gjennomført dette tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet:

• undersøkelse av hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• undersøkelse om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• undersøkelse om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Lade Behandlingssenter er et spesialisert behandlingstiltak for mennesker med alle typer rusrelaterte problemer. Senteret tilbyr behandling ved tre ulike avdelinger: poliklinisk avdeling i nedre Bakklandet 75, klinikkavdeling og akuttavdeling i Lade Allé 86. Behandlingstilbudet gis av psykologer, sykepleiere, leger, sosionomer og andre medarbeidere.

Virksomheten eies og drives av Blå Kors, og drives etter samarbeidsavtaler med Rusbehandling Midt-Norge HF.

Kort om avdelingene:

Akuttavdeling
Avdelingen består av fire poster:

A1 Avrusningspost (6 + 6 plasser). Bemannet av 22 ansatte i 13,7 årsverk: sykepleiere, sosionom, hjelpepleier

A2 Utrednings-/skjermingsenhet (6 + 2 + 4 plasser) med tilbud i 3 til 6 uker. Bemannet av 9,4 ansatte i 5 årsverk: psykolog, sykepleiere, miljøterapeuter

A3 Stabilisering/ åpen skjermingspost (5 plasser) med tilbud i inntil 2 uker. Betjenes av personell fra A1

A4 Skjerming/ lukket skjermingspost (5 + 2 (4) plasser) der beboer kan tilbeholdes uten eget samtykke. Bemannes av 14 ansatte i 9,4 årsverk: sykepleiere, vernepleier, miljøterapeuter

Familieavdeling
Familieavdeling/ avdeling for gravide og småbarnsfamilier (6 plasser). Bemannes av 16 ansatte: psykologer, sykepleiere, miljøterapeuter.

Klinikkavdeling
Klinikkavdeling (8 + 11 plasser) er en korttidsavdeling med behandling fra 2 til 9 uker. Bemannes av 10 ansatte i 8,8 årsverk: psykologer, sykepleiere, fysioterapeut, sosionomer, prest. Om ettermiddag, kveld, natt og helg får avdelingen bistand fra A1.

Poliklinikk
Poliklinikk bemannes av 8 ansatte: psykologer, sykepleier, sosionom.

For ytterligere informasjon om institusjonen vises det til www.ladebs.no

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.3.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 7.6.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 13.9.2006.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14.9.2006.

Tilsynet omfatter fire hovedområder. Følgende områder ble vurdert i tilsynet:

Område 1: Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf lov om spesialisthelsetjenester m.m. (heretter forkortet sphtjl.) §§ 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og lov om pasientrettigheter (heretter forkortet pasrtl.) § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5

Område 2: Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og ikf. §§ 3, 4 og 5

Område 3: Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 4: Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Fokusområde
Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid 5) vurdering av henvisninger

Avvik 1:
Virksomheten har ikke system for å sette diagnose iht ICD-10

Avvik fra følgende myndighetskrav: sphtjl. §§ 1-2, 2-2 og 2-1a femte ledd, jf. ikf. § 4 annet ledd punkt g og § 5

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av 40 journaler fant vi i liten grad at diagnose var satt iht ICD-10
• Intervjuene bekrefter at det ikke er system for å sette diagnose iht ICD-10   

Kommentar:
Virksomheten skal innføre ordning med diagnosesetting i løpet av høsten. Rusbehandling Midt-Norge skal gjennomføre opplæring i dette i slutten av oktober 2006.

Merknad 1:
Virksomheten kan forbedre sitt arbeid omkring individuell plan og dermed i større grad bidra til at at klienter som har ønske om og rett til IP, får utarbeidet dette.

Merknaden er bygget på følgende:

• Virksomheten har innført som system at alle pasienter skal informeres og spørres om IP
• Ved gjennomgang av 40 pasientjournaler for pasienter under utredning og behandling fant vi ikke individuell plan. Det finnes spor av arbeid med IP i flere av journalene fra utredningspost.

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

• lov om pasientrettigheter
• lov om spesialisthelsetjenesten
• lov om helsepersonell
• forskrift om individuell plan
• forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

For nærmere angivelse av de mest sentrale lov og forskriftsbestemmelsene vises det til kapittelet Hva tilsynet omfattet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet beskrivelse av Lade Behandlingssenter
• Standardbrev – maler
• Inntak og vurdering
• Beskrivelse av inntak og vurderingsfunksjon
• Retningslinjer for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp
• Beskrivelse av retningslinjer som sikrer sammenhengende tiltakskjede
• Delegasjonsreglement
• Kompetanseoversikt
• Opplæringsprogram
• Årsmelding 2005
• Stillingsbeskrivelse psykologspesialist
• Stillingsbeskrivelse fagsjef
• Stillingsbeskrivelse overlege
• Stillingsbeskrivelse sykepleier akuttavdeling
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
• Stillingsbeskrivelse behandler i klinikkavdeling
• Stillingsbeskrivelse direktør
• Stillingsbeskrivelse behandler i poliklinikk
• Stillingsbeskrivelse psykolog i døgnenhet
• Stillingsbeskrivelse gruppeleder
• Stillingsbeskrivelse miljøterapeut akuttavdeling
• Stillingsbeskrivelse miljøterapeut i familie avdeling

Dokumenter mottatt i formøte 7.6.2006

• Organisasjonsplan
• Prosedyre for utskrivning/ avvisning av brukere mot deres vilje
• Retningslinjer for utøvelse av funksjonen som journalansvarlig
• Internkontroll, grunnleggende retningslinjer
• Avviksbehandling prosedyre
• Skademelding – utfylling og saksbehandling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal for de 10 første pasientene som var til utredning i 2006
• Journal for de 10 første pasientene som var på skjermingspost i 2006
• Journal for de 10 første pasientene som var til behandling i 2006
• De 10 siste avviksskjemaene
• Referat fra møtene i kvalitetsutvalget
• Prosedyre for journalføring på klinikkavdeling, datert 24.5.2006
• Prosedyre for utskriving/ avvisning av brukere mot deres vilje
• Oversikt over nye henvisninger til Lade Behandlingssenter januar til september 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag/ Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev datert 2.3.2006 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag til Lade Behandlingssenter der tilsynet ble varslet
• E-post datert 20.3.2006 fra Lade Behandlingssenter til Helsetilsynet i Møre og Romsdal med informasjon om kontaktperson i virksomheten
• E-post datert 10.5.2006 fra Lade Behandlingssenter til Helsetilsynet i Møre og Romsdal Brev vedlagt etterspurt dokumentasjon
• E-post datert 16.5.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Lade Behandlingssenter med program for formøte
• E-post datert 8.6.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Lade Behandlingssenter med program for tilsynsdagene

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør, Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver, Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, fylkeslege, Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver, Thea Hennie Kveinå, Helsetilsynet/ Fylkesmannen i Nord-Trøndelag