Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak.

Fokusområder
Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte områdene fokus på: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) 5) det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

Generelle betraktninger fra tilsynet

Nidarosklinikken er en langtids behandlingsinstitusjon med plass til 18 beboere fra 20 år og oppover. Virksomheten tar i mot beboere av begge kjønn og har behandlingstilbud til etablerte par. Målgruppen er rusmiddelmisbrukere med avhengighet av illegale rusmidler.

Klinikken vurderer ikke henvisninger til tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere.

Nidarosklinikken har vært gjennom et organisasjonsutviklingsprosjekt, og 4. september 2006 ble ny organisasjonsstruktur med tre fagteam innført. I denne fasen har hovedfokuset vært på etablering av gode strukturer. Styring av behandlingsforløpet og det faglige innholdet av dette er uklart. Tilsynsmyndigheten registrerer at dette er et arbeid det skal være fokus på framover. Vi viser i denne sammenheng til kapittel 6: vurdering av virksomhetens styringssystem.

Funn
Det ble avdekket to avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Avvikene som ble avdekket under tilsynet lyder:

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette en diagnose i henhold til ICD-10.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at kun ansatte som har faglig behov for dette har tilgang til personopplysningene i pasientjournalen.

Trondheim 11.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rusbehandling Midt-Norge HF, Nidarosklinikken i perioden 26.5. – 12.9.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsyn med spesialisthelsetjenester i Midt-Norge gjennomføres av team bestående av ansatte fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Felles team fra de tre Helsetilsynene har planlagt og gjennomført dette tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet:

• undersøkelse av hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• undersøkelse om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• undersøkelse om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Nidarosklinikken er en langtids behandlingsinstitusjon med plass til 18 beboere fra 20 år og oppover. Virksomheten tar i mot beboere av begge kjønn og har behandlingstilbud til etablerte par. Målgruppen er rusmiddelmisbrukere med avhengighet av illegale rusmidler. Nidarosklinikken tar i mot beboere som er vurdert behandling under legemiddelassistert rehabilitering. Den kan også ta i mot beboere som får sentralstimulerende medisinering for ADHD. Virksomheten tar i mot beboere både etter lov om sosiale tjenester § 6-3 og etter straffegjennomføringsloven § 12. den maksimale behandlingstiden er 15 måneder. Bemanningen er døgnkontinuerlig med hovedsakelig helse- og sosialfaglig personell.

Nidarosklinikken har vært gjennom et organisasjonsutviklingsprosjekt, og 4. september 2006 ble ny organisasjonsstruktur med tre fagteam innført. Virksomheten vurderer ikke henvisninger til tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere.

For ytterligere informasjon om virksomheten vises det til www.rus-midt.no

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.5.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 1.9.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 11.9.2006.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.9.2006.

Systemrevisjonen omfattet tre områder. De tre områdene var:

Område 1: Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (heretter forkortet sphtjl.) § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5.

Område 2: Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 3: Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette en diagnose i henhold til ICD-10

Avvik fra sphtjl. §§ 1-2, 2-2 og 2-1a femte ledd, jf. ikf. § 4 annet ledd punkt g og § 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av 30 journaler fant tilsynsmyndigheten ikke diagnose iht ICD-10 som er utarbeidet ved institusjonen. I noen få journaler var diagnose iht ICD-10 utarbeidet av andre instanser.
• Intervjuene bekrefter at diagnose ikke settes iht ICD-10.

Kommentar
Virksomheten skal innføre ordning med diagnosesetting i løpet av høsten. Rusbehandling Midt-Norge skal gjennomføre opplæring i dette i slutten av oktober 2006.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at kun ansatte som har faglig behov for dette har tilgang til personopplysningene i pasientjournalen

Avvik fra sphtjl § 3-2 jf. ikf. § 4 og lov om helsepersonell § 39 og 40 jf. forskrift om pasientjournal

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet har vist at alle ansatte har tilgang til alle opplysningene i pasientjournalene.
• Tilsynet fant ikke at virksomheten hadde en utarbeidet policy på dette området som begrunnet praksis og redegjorde for håndteringen av særlig sensitiv informasjon.
• Det gikk ikke fram av noen av de gjennomgåtte dokumentene at pasientene var informert om gjeldende praksis.

Kommentar
Problemstillingen er kjent for virksomheten. Det er nylig innført ordning med journalansvarlig og informasjonsansvarlig person. Dette ansvaret er lagt på teamlederne. Det er igangsatt et arbeid for å utarbeide retningslinjer for journalføring og tilgang til journalopplysninger.

Det siste året har det vært en kontinuerlig endring av virksomhetens styringssystemer. I dette arbeidet har det hittil vært fokusert på strukturer. Nidarosklinikken har vært gjennom et intern organisasjonsutviklingsprosjekt, og 4. september 2006 ble ny organisasjonsstruktur med tre fagteam innført. I tiden framover skal det arbeides med det faglige innholdet i behandlingen med hovedfokus på utredning, behandlingsplan og journal.

Tilsynet tar utgangspunkt i nåsituasjonen. Gjennomgang av dokumentasjon herunder pasientjournal og intervjuer tilsier at styring av behandlingsforløpet og det faglige innholdet av dette er uklart. Det er ikke utarbeidet retningslinjer for hva som skal føres i journal, dog er det kunnskap om generelle bestemmelser i journalforskriften.

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

• lov om pasientrettigheter
• lov om spesialisthelsetjenesten
• lov om helsepersonell
• forskrift om individuell plan
• forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

For nærmere angivelse av de mest sentrale lov og forskriftsbestemmelsene vises det til kapittelet 4 ”Hva tilsynet omfattet”.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Styringsdokument Rusbehandling Midt-Norge HF
• Årsmelding 2005
• Informasjonsbrosjyre
• Informasjon til nye beboere
• Behandlingsprinsipper og behandlingsmål
• Utredning og kartlegging
• Informasjon- og kommunikasjonsarenaer
• Oversikt over rapporteringsrutiner
• EQS – kvalitetssikringssystem - kort informasjon
• Oversikt ansatte med beskrivelse av utdanning og kompetanse
• Oversikt ansatte som er i videreutdanning
• Oversikt over div. funksjonsbeskivelser for miljøansvarlig
• Opplæringsplan for nyansatte
• Samarbeidsavtale mellom pasient, Nidarosklinikken og kommune
• Sammenhengende tiltakskjede: rutinebeskrivelse og div. brevmaler
• Legemiddelhåndtering: div rutiner og prosedyrer
• Ruskontroll: div rutiner og prosedyrer
• Prosedyre for diagnostikk kartlegging
• Henvisning til tannlege
• Rutiner ved inntak
• Planlagt/ikke planlagt utskriving: div prosedyrer / retningslinjer
• Retningslinjer ved skjerming
• Retningslinjer: prinsipper ved fravær fra klinikken
• Retningslinjer ved besøk til beboerne
• Legeforeningens gjennombruddsprosjekt vedrørende økt pårørendeinvolvering i behandlingen
• Oversikt over ansvarsfordeling
• Oversikt over delegasjon
• Organisasjonskart

I formøte ble følgende dokumentasjon mottatt:

• Organisasjonskart
• Organisasjonsstruktur – lederstruktur
• Organisasjonsstruktur – gruppemodellen
• Ukeplan for beboerne med oppstart 4. september 2006
• Ukeplan for ansatte med oppstart 4. september 2006
• Organisasjonsplan 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournal for de 30 siste pasientene som er eller har vært til behandling
• De 10 siste avviksmeldingene som avdelingen har utarbeidet
• Referat fra de fem siste ledermøtene
• Referatbok fra personalmøter fra 2003, 2004, 2005 og 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag/ Møre og Romsdal:

• Brev datert 26.5.2006 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag til Rusbehandling Midt-Norge HF der tilsyn ved Nidarosklinikken ble varslet
• Brev datert 19.6.2006 fra Nidarosklinikken til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev datert 27.6.2006 fra Nidarosklinikken til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt ytterligere dokumentasjon
• E-post datert 2.8.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Nidarosklinikken med program for formøte
• E-post datert 4.9.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Nidarosklinikken med program for tilsynsdagene

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør, Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver, Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, fylkeslege, Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver, Thea Hennie Kveinå, Helsetilsynet og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag