Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Vurdering av styringssystemet
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med tenestetilbodet til vaksne personar med psykisk sjukdom i Øygarden kommune 19. – 20. september 2006. Rapporten omtalar avvik som blei påpeikte ved tilsynet.

Tilsynet omfatta kommunens systematiske tiltak for å sikre at krav i helse- og sosiallovgjevinga blir oppfylte i ulike fasar av tenestetildelinga:

• Oppstartsfasen: behandling av nye søknader og førespurnader om helse og sosiale tenester, planlegging, utgreiing og avgjerd/vedtak om tenester.
• Iverksettingsfasen: frå avgjerder, vedtak og planar til konkrete og tilrettelagde tenester
• Oppfølgingsfasen: oppfølging av tenestemottakarar, revurdering og justering av tenester.

I tilknyting til kvar fase blei det undersøkt om krav til koordinering av tenester, brukarmedverknad, individuell tilrettelegging og forsvarleg tenesteyting blei oppfylte.

Dei einskilde deltenestene behandlar søknader og førespurnader om sosial- og helsetenester og tildeler tenester. Tenestemottakarane blir førespurde og det blir teke omsyn til individuelle behov.

Det er faste møte med poliklinikk og rehabiliteringsteam og samarbeid mellom psykiatritenesta i kommunen og med sjukehus og DPS i samband med utskriving av pasientar.

Innan dei områda tilsynet omfatta er det avdekt manglar i styringssystemet for kommunens sosial- og helsetenester. Manglane gjeld rutinar som skal sikre tverrfagleg samarbeid og formidling av relevante og nødvendige opplysningar mellom tilsette som gjev tenester til vaksne med psykisk sjukdom. Det er uklart kven som skal ha tilgang til kva opplysningar i det elektroniske journalsystemet og manglar i rutinar for journalføring. Det blir ikkje gjort systematisk gjennomgang av tenestene med sikte på å fange opp svikt og ved behov setje i verk nødvendige tiltak for å rette tilhøva.

Ved tilsynet blei det påpeika to avvik:

Avvik 1:
Øygarden kommune sikrar ikkje koordinert planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester til psykisk sjuke vaksne som har langvarige og samansette behov.

Avvik 2:
Øygarden kommune sikrar ikkje at relevante og nødvendige opplysningar blir dokumenterte i journal og gjort tilgjengelege for dei som skal ha innsyn i opplysningane.

Dato: 12. oktober 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med helse- og sosialtenester til vaksne personar med psykisk sjukdom i Øygarden kommune 19. – 20. september 2006. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå fylkesmannen. Samanheng og heilskap i tenestetilbodet er blant dei mest kritiske faktorane ved tenesteyting til personar med psykisk sjukdom.

Fylkesmannen som ansvarleg for tilsyn med sosiale tenester og fylkeslegen, som er ansvarleg for tilsyn med helsetenestester, har oppnemnd eit felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli samordna frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om dei funn som blei gjort under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Helse og sosiale tenester i Øygarden kommune er organisert i tre einingar.

• Helse og sosial som inneheld sosialkontoret, legekontoret, psykiatritenesta, fysio- og ergoterapitenesta og Ternholmtunet.
• Pleie og omsorgstenesta som inneheld Tednebakkane omsorgssenter og heimetenesta
• Helse og levekår for barn og unge som inneheld barnevern, PPT helsestasjon og kommunepsykolog.

Einingsleiar rapporterer til rådmann. Vedtak om praktisk bistand og opplæring og brukarstyrt personleg assistent blir fatta av pleie- og omsorgstenesta.

Funksjonen som koordinerande eining er lagt til stilling for rehabiliteringskonsulent. Stillinga er knytt til servicekontoret i kommunen.

Psykiatritenesta gjev tenester til personar som bur i eigen bustad, måndag til fredag mellom kl. 08.00 og 15.30. Ved behov for tenester på kveldstid, i helger og høgtider er det i hovudsak legevakt som blir kontakta.

Det er faste møte med poliklinikk og rehabiliteringsteam og samarbeid mellom psykiatritenesta i kommunen og med sjukehus og DPS i samband med utskriving av pasientar.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 18. juli 2006

Program blei sendt 4. september 2006

Opningsmøte blei halde 19. september 2006

Intervju: 13 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 20. september 2006

Oversikt over dokument og opplysningar som Øygarden kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er lista i kapittel 8.

Ved dette tilsynet er det under kvart tema lagt vekt på at kommunen følgjer regelverket om:

1. Brukarmedverknad
2. Samordning mellom dei ulike tenestene
3. Individuelt tilpassa tenestetilbod til den enkelte
4. Forsvarleg tenesteyting

For å undersøkje dei ulike delane av kommunens tenester til personar med langvarige og samansette behov, er dei aktuelle problemstillingane sette opp langs ei tidsline: oppstart, iverksetting og oppfølging.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• fangar opp og vurderer nye førespurnader om tenester
• gjer tilstrekkeleg og samordna utgreiing av behovet for tenester
• avgjer/fattar vedtak som legg til rette for tenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen omset avgjerder og vedtak i planar og konkrete og tilrettelagte tenester

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• sikrar tilstrekkeleg stabilitet og kontinuitet i tenesteytinga slik at tenestemottakaren opplever ein føreseieleg og trygg kvardag
• sikrar at nye eller endra tenestebehov blir fanga opp og at nødvendige endringar blir gjort på ein samordna måte

Avvik 1:
Øygarden kommune sikrar ikkje koordinert planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester til psykisk sjuke vaksne som har langvarige og samansette behov.

Avvik frå:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. § 2-1, lov om sosiale tenester § 3-2, § 4-2 jf. § 4-3, forskrift om individuell plan §§ 6 og 8, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på:

• Når det ikkje er oppretta ansvarsgruppe, er det tilfeldig og personavhengig om det blir teke kontakt med andre deltenester for utgreiing av behov og tildeling av tenester. Det gjeld til dømes vurdering av behov for og tideling av heimetenester til tenestemottakarar som treng praktisk bistand og opplæring, eller andre tenester til tenestemottakarar som har vedtak om støttekontakt inntil dei får tildelt støttekontakt.
• Det er ikkje rutinar for å gje informasjon til fastlege om kva tenester og tiltak tenestemottakarane blir tildelte.
• Det varierer kva tid psykiatritenesta blir informert om at tenestemottakarar dei gjev tenester til, er innlagt i spesialisthelsetenesta.
• Det er ikkje rutinar for formidling av relevant informasjon om felles tenestemottakarar mellom heimetenesta og psykiatritenesta.
• Det er ikkje rutinar for å sikre at personell i heimetenestene har fått nødvendig informasjon og rettleiing i høve til tenestemottakarar med psykisk sjukdom.
• Det er ikkje etablert møteplass for samarbeid på tenestenivå mellom heimeteneste – psykiatriteneste – sosialteneste – legeteneste – rehabiliteringskonsulent.
• I intervju blei det gjennomgåande uttrykt behov for meir formalisert samarbeid og informasjonsutveksling i samband med utgreiing, planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester. Det er mykje uformell kontakt mellom tilsette. Avtaler som blir gjort ved slik kontakt, blir i liten grad dokumentert.
• Det er ikkje rutinar for regelmessig evaluering av tenester som psykiatritenesta gjev personar i målgruppa for tilsynet.
• Sjølv om enkelte tenestemottakarar har fått individuell plan (IP), blei det opplyst at det ikkje er klart kven som skal informere tenestemottakarar om retten til IP, avgjere kven som skal få IP og utpeike koordinator. Det var heller ikkje klart kva funksjonen som koordinator for IP inneber. Det ligg ikkje føre samla oversikt over kva tenestemottakarar som har IP, status i arbeid med og bruk av individuelle planar som verktøy til å koordinere tiltak. Ved tilsynet kom det fram at ikkje alle tilsette kjenner verktyet IP.
• Leiinga har ikkje etablert praksis for å gjennomgå tenestene med sikte på å avdekkje svikt eller forhold i tenestene som må betrast og ved behov gjennomføre tiltak for å rette forholda.

Avvik 2:
Øygarden kommune sikrar ikkje at relevante og nødvendige opplysningar blir dokumenterte i journal og gjort tilgjengelege for tilsette som skal ha innsyn i opplysningane.

Avvik frå:

• Lov om sosiale tjenester § 4-3 og lov om helsepersonell §§ 39 og 40, jf. Forskrift om pasientjournal §§ 4 og 8 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på:

• Det er ikkje avklara kva tilgang pleie- og omsorgstenesta, rehabiliteringskonsulent og psykiatritenesta skal ha til opplysningar i det elektroniske journalsystemet Gerica. Det gjeld generelt og i høve til tenestemottakarar som får tenester frå samtlege. Tilgang er til dels gjeven av tekniske omsyn og ikkje ut frå vurdering av behov for opplysningar i høve til å yte tenester.
• Alle tilsette som skal føre elektronisk journal har ikkje fått passord og opplæring i bruk av journalsystemet.
• Det er ikkje avklara kva som skal dokumenterast og praksis for å dokumentere er forskjellig.
• Forholda som er omtalt over, er kjende for leiarar.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Innan dei områda tilsynet omfatta er det avdekt manglar i styringssystemet for kommunens sosial- og helsetenester. Manglane gjeld rutinar som skal sikre tverrfagleg samarbeid og formidling av relevante og nødvendige opplysningar mellom tilsette som gjev tenester til vaksne med psykisk sjukdom. Det er personavhengig om og kva som blir gjort for å koordinere planlegging, gjennomføring og evaluering av det samla tenestetilbodet i høve til tenestemottakarens tilstand og målsettingar. Lite formaliserte samarbeidsrutinar kan og medføre at alternative tenester og tiltak ikkje blir vurderte dersom omsøkte tenester er lite eigna til å dekkje behov. Det kan og innebere at det ikkje blir gjeve andre tenester i påvente av at vedtak om tenester kan setjast i verk. Manglande rutinar for å informere fastlege, gjer det at det blir personavhengig om legen som skal koordinere den medisinske behandlinga, har alle relevante opplysningar.

Tilsynet har og avdekt at det ikkje er klart korleis tilgangen i elektroniske journalsystemet skal vere og at opplæringa er mangelfull. Rutinar for journalføring er uavklarte og praksis er forskjellig. Dette inneber risiko for at journalen er mangelfull og at nødvendige og relevante opplysningar ikkje er tilgjengelege. Det blir ikkje gjort systematisk gjennomgang av tenestene med sikte på å fange opp svikt og ved behov setje i verk nødvendige tiltak for å rette tilhøva.

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Organisasjonskart for Øygarden kommune
2. Organisasjonskart for helse og sosial
3. Organisasjonskart for helse og levekår for barn og unge
4. Organisasjonskart for pleie og omsorgstenestene
5. Stillingsomtale einingsleiar helse og sosialtenesta
6. Stillingsomtale einingsleiar pleie og omsorgstenesta
7. Stillingsomtale einingsleiar helse og levekår for barn og unge
8. Stillingsomtale psykiatrisk sjukepleiar
9. Stillingsomtale psykiatrisk sjukepleiar
10.  Stillingsomtale hjelpepleiar i psykiatritenesta
11.  Stillingsomtale assistent i psykiatritenesta
12.  Stillingsomtale kommunepsykolog
13.  Samarbeidsavtale mellom Øygarden kommune og Helse Bergen HF
14.  Samarbeid mellom vaksenpsykiatrien i spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta, brev av 26. september 2005 frå Helse Bergen HF vedlagt prosjekt SAMKOM
15.  Samarbeidsavtale om drift av psykiatrisk dagsenter på Straume mellom Fjell og Øygarden kommunar
16.  Øygarden kommune, sak 06/1011 psykososialt kriseteam – revidering
17.  Øygarden kommune, sak 06/318 budsjett bruk av opplæringsmidlar
18.  Brev av 10. januar 2001 om omsorgsbustader psykiatri
19.  Brev av 29. mars 2006 frå Øygarden kommune til Husbanken om omsorgsbustader psykiatri – godkjenning av planløysning
20.  Brev av 11. april 2006 frå Husbanken om omsorgsbustader psykiatri
21.  Øygarden kommune, sak 06/128 Omsorgsbustader psykiatri – godkjenning av planløysing
22.  Øygarden kommune, sak 06/879 bruk av psykiatrimidlar 2006
23.  Tilvisningsskjema til psykolog ved legesenteret i Øygarden kommune
24.  Søknadsskjema avlastning
25.  Søknadsskjema for plass ved Øygarden dagsenter
26.  Skjema eigenerklæring ved søknad om tenester
27.  Testskjema: Angst-test, KAS-test, MADRS
28.  Mal for individuell plan

Dokument som blei lagt fram under tilsynet:

1. Prosedyre for avvik ved legemiddelhandtering ved Ternholmtunet datert 29.03.06
2. Retningsliner for utfordrande åtferd - truslar om vold ved Ternholmtunet datert 29.03.06

Dokument som blei gjennomgått under tilsynet:

• Søknader om tenester, vedtak om tenester, referat frå samarbeidsmøte, ansvarsgruppemøte og/eller individuelle planar til 17 tenestemottakarar med psykisk sjukdom og langvarige behov for tenester.

Korrespondanse mellom Øygarden kommune og Fylkesmannen/Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 18. juli 2006
• Dokumentasjon frå Øygarden kommune, brev av 10. august 2006 med vedlegg
• Brev av 4. september 2006 vedlagt program for tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar
Fosse, Grethe, ass. fylkeslege
Danielsen, Bjørn, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, underdirektør, leiar
Vebenstad, Torill, rådgjevar