Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan hjemmesykepleien er organisert, samt status for arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig saksutredning, korrekte vedtak og klagesaksbehandling
• Hva slags system som er etablert for å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering
• Hvordan medisinskfaglig oppfølging søkes sikret

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt to merknader.

Avvik
Hjemmetjenesten i Sigdal kommune har ikke etablert et system som sikrer at alt personell som forestår medikamenthåndtering har nødvendig bemyndigelse.

Merknad 1
Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet tre avviksregistreringsskjemaer: Avvik knyttet til legemiddelhåndtering, avvik knyttet til oppfølging av tjenestemottakere og avvik knyttet til arbeid, miljø og sikkerhet (HMS). Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik hva gjelder oppfølging av tjenestemottakere.

Merknad 2
Kommunens delegasjonsreglement, hva gjelder myndighet til å fatte vedtak om helsetjenester, er ikke oppdatert etter de siste omorganiseringer.

Dato: 12.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sigdal kommune i perioden 30.06.06 - 05.09.06 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Pleie- og omsorgstjenesten i Sigdal kommune består av institusjonsbaserte tjenester ved Sigdalsheimen og hjemmesykepleie. Kommunen har omsorgsboliger i Eggedal (”Eldresenteret”) og ”Prestfosstunet” tilknyttet Sigdalsheimen i Prestfoss. I tillegg har man 10 borettslagsleiligheter for eldre, samt ni trygdeboliger. Tilsynet var avgrenset til tilbudet som gis av hjemmesykepleien.

På Eldresenteret i Eggedal er det dagtilbud en dag pr uke. Tilsvarende tilbud gis ved Sigdalsheimen to dager pr uke. Kommunen har ikke dagtilbud som er særskilt tilrettelagt for personer med mental svikt. Pleie- og omsorgstrengende som er hjemmeboende, som har behov for dagtilbud, kan imidlertid gis dagplass ved en av avdelingene ved Sigdalsheimen.

Tjenestetilbudet til hjemmeboende som har behov for pleie- og omsorgstjenester på natt dekkes av en nattvakt i hjemmesykepleien, supplert med tre personer som har tjenestested ved Sigdalsheimen. Bemanningen i hjemmesykepleien var kort tid før tilsynsbesøket styrket med en person på kveldsvaktene og en på dagvakt i helgene.

Sigdal kommune har tilbud om utkjøring av varmmat til hjemmeboende tre dager i uken. Hjemmesykepleien kan imidlertid også ta med varmmat øvrige dager.

Det finnes ingen Frivillighetssentral i kommunen, men besøkstjenesten til Røde kors benyttes i noen grad både ved Sigdalsheimen og overfor hjemmeboende.

Saksbehandlere, og de som fatter vedtak om helse- og sosiale tjenester, har de senere år fått skolering gjennom kurs i regi av blant annet Fylkesmannen i Buskerud. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt oppfylte de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 23 til 25 og § 27.

Helse- og sosialetaten i Sigdal kommune har utarbeidet en Opplærings- og utviklingsplan for 2006 – 2009 .

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene er kjent blant de ansatte i virksomheten, og den synes implementert. Prosedyreperm for pleie- og omsorgstjenesten, Hjemmetjenesten, inneholder blant annet prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriften § 3, annet ledd.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

På bakgrunn av behovskartleggingen som blir foretatt i forbindelse med saksutredningen blir det utarbeidet individuelle Tiltaksplaner for den enkelte tjenestemottaker.

Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjenesten i Sigdal kommune er nylig revidert. Personellet skal halvårlig kvittere for at retningslinjene er gjennomgått. Pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å revidere prosedyrer som omhandler bemyndigelse til å foreta medikamenthåndtering.

Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av melding fra fastlegene.

Det opplyses at kontakten og samarbeidet med fastlegene er god. Hjemmesykepleien opplever at det normalt er lett å få kontakt med og respons fra fastlegene ved behov.

Hjemmesykepleien har fast møte med kommunelegen en gang pr uke. Den andre fastlegen har de møter med en gang hver annen uke. I disse møtene gjennomgås medisinkardex, og felles pasienter og problemstillinger knyttet til disse tas opp. Disse møtene kommer i tillegg til annen, løpende kontakt.

Hjemmesykepleien har et tett samarbeid med ergoterapitjenesten i kommunen. Fysioterapitjenesten kobles inn ved behov, og det er ønske om et mer formalisert samarbeid.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 05.09.06.

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, den 04.09.06, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 05.09.06.

1) Hvordan hjemmesykepleien er organisert, samt status for arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem

2) Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig saksutredning, korrekte vedtak og klagesaksbehandling

3) Hva slags system som er etablert for å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov

4) Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering

5) Hvordan medisinskfaglig oppfølging søkes sikret

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

Merknad
Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet tre avviksregistreringsskjemaer: Avvik knyttet til legemiddelhåndtering, avvik knyttet til oppfølging av tjenestemottakere og avvik knyttet til arbeid, miljø og sikkerhet (HMS). Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik hva gjelder oppfølging av tjenestemottakere.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det i praksis foretas få avviksregistreringer som er knyttet til pasientrettet virksomhet, utover de registreringer som foretas når det oppstår feil ved legemiddelhåndtering. Seks avvik knyttet til legemiddelhåndtering og til pasientoppfølging ble fremlagt for de siste tre månedene.
• Det ble gitt eksempler på hendelser som bør rapporteres som avvik.
• Det fremkom at det er usikkerhet om hva som skal anses som avvik og av den grunn rapporteres.
• De ansatte i virksomheten opplever at de har liten tid til denne type registreringer.
• Det kan stilles spørsmål ved om det er etablert et godt nok system for å gi tilbakemeldinger til de som rapporterer avvikene, om hvordan avvikene blir fulgt opp.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad.

Merknad
Kommunens delegasjonsreglement, hva gjelder myndighet til å fatte vedtak om helsetjenester, er ikke oppdatert etter de siste omorganiseringer.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Pleie- og omsorgstjenesten har de siste to år gjennomgått en omorganisering. I henhold til kommunens delegasjonsreglement er myndighet til å fatte vedtak om hjemmesykepleie gitt til helse- og sosialsjefen.
• Kommunen hadde ved tilsynet ikke helse- og sosialsjef. Pleie- og omsorgstjenesten ledes av en virksomhetsleder for både institusjonsbaserte tjenester, hjemmesykepleien og praktisk bistand i hjemmet (hjemmehjelpsordningen).
• Når det gjelder hjemmesykepleie er det en saksbehandler som foretar saksutredning og som fremmer forslag til enkeltvedtak. Forslaget fremlegges for et Tiltakstteam, hvor det deretter fattes formelt vedtak.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik
Hjemmetjenesten i Sigdal kommune har ikke etablert et system som sikrer at alt personell som forestår medikamenthåndtering har nødvendig bemyndigelse.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell § 5, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Sosial- og helsedirektoratet om at studenter ikke skal gis bemyndigelse til medikamenthåndtering.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet en prosedyre for legemiddelhåndtering ved Sigdalsheimen, datert 17.08.06, hvor det fremgår at også off. autoriserte sykepleiere og vernepleiere skal ha bemyndigelse fra lege for å kunne forestå medikamenthåndtering. Det er opplyst at tilsvarende prosedyre også skal gjøres gjeldende for hjemmesykepleien. Ved tilsynet var dette ennå ikke iverksatt.
• Det er gitt midlertidige bemyndigelser til hjelpepleiere / omsorgsarbeidere som ennå ikke har gjennomgått godkjent medikamentkurs og bestått eksamen etter dette, slik forskriften krever.
• I midlertidige bemyndigelser gis blant annet hjelpepleiere / omsorgsarbeidere bemyndigelse til å istandgjøre legemidler i dosetter hjemme hos bruker.
• Det gis bemyndigelse til legemiddelhåndtering til sykepleierstudenter. Dette er det, i henhold til Sosial- og helsedirektoratets fortolkning av Helsepersonelloven § 5, annet ledd og forskrift om legemiddelhåndtering, ikke adgang til, selv om studenten har bestått eksamen i legemiddellære.
• Det gis bemyndigelse til drypping med øyedråper til pleieassistenter/ hjemmehjelpere som ikke har gjennomgått medikamentkurs og bestått eksamen i dette.
• Det foreligger ikke oppdatert liste over personell med bemyndigelse, utover kopi av de enkelte personlige bemyndigelser som er gitt.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
• Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumenter oversendt ved ekspedisjon av 08.08.06 i henhold til hva det var anmodet om i Helsetilsynets brev av 30.06 og 19.07.06.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 04.09.06:

• Internkontrollsystemet med administrative og faglig prosedyrer
• Avviksmeldinger det siste året
• 10 pasientjournaler, herunder journalene til fastlegene for 8 av disse

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Varsel om tilsyn ved Helsetilsynets brev av 30.06.06 til kommunen
• Brev av 19.07.06 fra Helsetilsynet med presiseringer i forhold til den dokumentasjon det var anmodet om den 30.06.06
• Dokumentasjon oversendt fra Sigdal kommune ved ekspedisjon av 08.08.06
• Brev fra Helsetilsynet av 25.08.06 med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok: fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisjonsleder) og seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor)