Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan hjemmesykepleien er organisert, samt status for arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig saksutredning, korrekte vedtak og klagesaksbehandling
• Hva slags system som er etablert for å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering
• Hvordan medisinskfaglig oppfølging søkes sikret

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble også gitt tre merknader.

Avvik 1
Bemanningen ved enkelte av omsorgsboligene er ikke til en hver tid faglig forsvarlig.

Avvik 2
Pasientjournalene beskriver ikke hvilke individuelle bistandsbehov som foreligger hos den enkelte pasient.

Merknad 1
Hjemmesykepleien i Gol kommune har et forbedringspotensiale hva gjelder oppdatering og videreutvikling av sitt internkontrollsystem.

Merknad 2
Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik og rapporteres, hva gjelder oppfølging av tjenestemottakere.

Merknad 3
Vedtakene som fattes av hjemmesykepleien i Gol kommune bør gjennomgås for å få kvalitetssikret at de oppfyller krav til begrunnede vedtak og underretning om vedtak.

Dato: 18.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gol kommune i perioden 30.06.2006 - 26.09.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Omsorgsavdelingen i Gol kommune har enomsorgsleder som rapporterer til rådmannen. Avdelingen har integrerte tjenester, og er delt i fire områder med hver sin områdeleder: Område Vest, Område Aust, Område PU og Område kjøkken. Nattjenesten i hele kommunen er organisatorisk lagt til Område Vest. Gol helsetun gir institusjonsbaserte tjenester til innbyggere i både Område Vest og Øst. Tilsynet var avgrenset til tilbudet som gis av hjemmesykepleien, herunder nattjenesten i Område Vest.

Avdelingen har gjennomgått en stor omstillingsprosess i 2004 til 2005. Nåværende ledere tiltrådte sine stillinger 01.02.05.Det arbeides nå med å få oversikt over hvilke systemer som foreligger, herunder å få avklart hvilke revisjoner som må foretas.

Kommunen har tottalt 40 omsorgsboliger. Åtte av disse leilighetene er nært knyttet til sykehjemmet, og betjenes noe av hjemmetjenesten og noe av institusjonen. Et annet omsorgskompleks med åtte leiligheter til personer med mental svikt har fast bemanning på dag og kveld og tilsyn fra hjemmesykepleien på natt. Et ytterliggere botilbud med åtte leiligheter har også fast bemanning på dagtid og kveld.

Omsorgsavdelingen har ikke dagsenter for eldre, men kan tilby dagopphold ved Gol helsetun ved behov. Det er også dagtilbud to dager i uken i fellesstue i nærliggende omsorgsboliger. Det er ikke opprettet særskilt dagtilbud for hjemmeboende med mental svikt/ demenssykdom.

Gol kommune har tilbud om utkjøring av varmmat til hjemmeboende samtlige dager i året. Det finnes en Frivillighetssentral i kommunen som gjør dette.

De som fatter vedtak om helse- og sosiale tjenester har fått videreutdanning i dette ved Høgskolen i Buskerud. Ytterliggere to sykepleiere har fått skolering gjennom kurs i regi av Fylkesmannen i Buskerud. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 23 til 25 og § 27.

Omsorgsavdelingen i Gol kommune har ikke utarbeidet noen Kompetanseutviklingsplan.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

På bakgrunn av behovskartleggingen som blir foretatt i forbindelse med saksutredningen skal det bli utarbeidet individuelle tiltaksplaner for den enkelte tjenestemottaker. Stikkprøver på journaler viste at langt fra alle hadde fått dette, og de tiltaksplaner som tilsynsmyndigheten så var ennå ikke gitt en tilfredstillende detaljeringsgrad. Det ble opplyst at de som har krav på individuell plan i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5 har fått dette.

Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjenesten i Gol kommune skal revideres. Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser, og det er utarbeidet skjema for avtale når hjemmesykepleien skal overta administrering av medikamenter. Slike avtaler kunne ikke gjenfinnes i stikkprøver på journaler, men ble oppbevart i egen perm.

Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av telefonisk og skriftlig melding fra fastlegene. Det fremkom at det er god kontakt mellom hjemmesykepleien og fastlegene. Hjemmesykepleien opplever at det normalt er lett å få kontakt med og respons fra fastlegene ved behov.

Fysioterapitjenesten kobles inn ved behov, og det er ønske om mer samarbeid.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 26.09.2006.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved.

Sluttmøte ble avholdt 26.09.2006.

• Hvordan hjemmesykepleien er organisert, samt status for arbeidet med virksomhetens internkontrollsystem
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig saksutredning, korrekte vedtak og klagesaksbehandling
• Hva slags system som er etablert for å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov
• Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering
• Hvordan medisinskfaglig oppfølging søkes sikret

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt to merknader.

Merknad 1
Hjemmesykepleien i Gol kommune har et forbedringspotensiale hva gjelder oppdatering og videreutvikling av sitt internkontrollsystem.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre forskriftene om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene kjent blant de ansatte.
• Det foreligger prosedyrepermer for pleie- og omsorgstjenesten, Hjemmetjenesten.
• Permene er kjent, men i liten grad innholdet i disse.
• Det fremgikk og ble opplyst at internkontrollsystemet ikke er ferdigstilt og må revideres.

Merknad 2
Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik og rapporteres, hva gjelder oppfølging av tjenestemottakere.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Omsorgsavdelingen har utarbeidet tre avviksregistreringsskjemaer: Avvik knyttet til legemiddelhåndtering, avvik knyttet til arbeid, miljø og sikkerhet (HMS), og registreringsskjema for observerte aggresjonsepisoder (også HMS).
• Det ble ikke fremlagt noe avviksregistreringsskjema som skal benyttes når det oppstår svikt, skade, uhell og andre uforutsette hendelser knyttet til løpende pasientrettet virksomhet.
• Det opplyses at det i praksis i liten grad foretas avviksregistreringer som er knyttet til pasientrettet virksomhet, utover de registreringer som foretas når det oppstår feil ved legemiddelhåndtering. Slike hendelser registreres kun i pasientjournalen.
• Det ble gitt en rekke eksempler på hendelser som forutsettes rapportert som avvik.
• Det fremkom at det er usikkerhet om hva som skal anses som avvik og av den grunn rapporteres.
• De ansatte i virksomheten opplever at de har liten tid til denne type registreringer.
• Det legges ikke kopi av avviksregistreringer (ved svikt i legemiddelhåndtering) i pasientens journal.

2. Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig saksutredning, korrekte vedtak og klagesaksbehandling

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunn til å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad

Merknad 3
Vedtakene som fattes av hjemmesykepleien i Gol kommune bør gjennomgås for å få kvalitetssikret at de oppfyller krav til begrunnede vedtak og underretning om vedtak.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 25 og 27

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

• Faktabeskrivelsen i de stikkprøver som ble fremlagt var noe knapp. Dette kan bl.a skape problemer ved eventuelle omgjøringsvedtak.
• Når faktabeskrivelsen er knapp vil det ikke fremgå hvilket faglig skjønn som er utøvd.

3. Hva slags system som er etablert for å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov

På dette området ble det gjort funn som ga grunn til å konstatere to avvik, det ble ikke gitt merknader

Avvik 1
Bemanningen ved enkelte av omsorgsboligene er ikke til en hver tid faglig forsvarlig.

Dette er avvik fra:

• Forsvarlighetskravet i lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Enkelte av botilbudene i kommunen er beregnet for og har tjenestemottaker med omfattende pleie- og omsorgsbehov som tilsier behov for døgnkontinuerlig bemanning. Dette bl.a fordi disse beboerne i begrenset grad er i stand til å ivareta egne interesser.
• Ikke alle beboere i de aktuelle omsorgsboligene er i stand til å tilkalle hjelp ved behov.
• Ved bemannede omsorgsboliger er det ikke tilstedeværende personell på natt.
• Det er forutsigbart og påregnelig at enkelte beboere i noen av omsorgsboligene vil kunne få - og har - behov for bistand, veiledning også på natt.

Avvik 2
Pasientjournalene beskriver ikke hvilke individuelle bistandsbehov som foreligger hos den enkelte pasient.

Dette er avvik fra:

• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell §§ 39 og 40 og forskrift 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal § 8, jf lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell § 16, første ledd og lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 1-3 a, se også khl § 2-1, første ledd samt forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved tilsynet var det utarbeidet tiltaksplaner (pleieplaner) for et begrenset antall pasienter.
• De tiltaksplaner som forelå, og som det ble foretatt stikkprøver på, hadde ikke en detaljeringsgrad som viste hva pasienten hadde behov for bistand til, når og på hvilken måte.
• Til tross for at tiltaksplan enten manglet, eller var knapp, var det i begrenset grad beskrevet hva som var utført av oppgaver ved det enkelte besøk i hjemmet.
• Personellet har lesetilgang til både IPLOS-registreringer som er foretatt, samt vedtakene om tildeling av tjenester, men disse gir begrenset innsikt i hva de individuelle hjelpebehov består i. Det forutsettes at pleie- og omsorgstjenesten bygger på IPLOS-registreringer, ytterligere kartlegginger av bistandsbehov hva gjelder grunnleggende behov, samt vedtakene når det utarbeides pleie- / tiltaksplaner.
• Løpende dokumentasjon som var foretatt i pasientjournalene omtalte avvik fra pasientens normalsituasjon, men innhold som nevnt ingen beskrivelse av normalsituasjonen og hva som skal utføres ved de ulike besøk i hjemmet.

4. Hva slags system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering

På dette området ble det ikke gjort funn som ga avvik eller merknader

På dette området ble det ikke gjort funn som ga avvik eller merknader

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
• Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumenter oversendt ved ekspedisjon av 27.07.06 i henhold til hva det var anmodet om i Helsetilsynets brev av 30.06 og 19.07.06.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 25 og 26 .09.06:

• Internkontrollsystemet med administrative og faglig prosedyrer
• Avviksmeldinger / avvviksregistreringer
• Bemyndigelser til aktuelt helsepersonell som foretar legemiddelutdeling
• 6 pasientjournaler, herunder journalene til fastlegene. Det ble også gjennomgått flere stikkprøver i Gerica på journaler til andre pasienter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Varsel om tilsyn ved Helsetilsynets brev av 30.06.06 til kommunen
• Brev av 19.07.06 fra Helsetilsynet med presiseringer i forhold til den dokumentasjon det var anmodet om den 30.06.06
• Dokumentasjon oversendt fra Gol kommune ved ekspedisjon av 27.07.06
• Brev fra Helsetilsynet av 14.09.06 med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok: fylkessykepleier Ole Bennie Johansensen (revisjonsleder), seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor).