Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak.

Fokusområder
Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) 5) det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

Generelle betraktninger fra tilsynet
Avdeling for rusrelatert psykiatri gir spesialisert behandling til ungdom og voksne med rusmiddelrelaterte problemer, som oftest i kombinasjon med psykiske problemer. Avdelingen planlegger, utfører, kontrollerer og korrigerer sine tjenester på en strukturert måte. Virksomheten ble ISO 9001 sertifisert i september 2005, og har tatt tak i definerte utfordringer, og utarbeidet styrende dokumenter innen viktige områder.

Merkantil avdeling registrerer henvisningene og videreformidler disse til leder. Henvisningene vurderes i vurderingsteam som har møte en gang pr uke. Merkantil avdeling kontrollerer at ønsket framdrift overholdes.

Virksomheten setter en diagnose i henhold til ICD-10. Ved gjennomgang av pasientjournaler er det dokumentert at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere.

Virksomheten har gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføring. Utredning og behandling dokumenteres på en god måte i pasientjournal. Pasientjournalene framstår oversiktlige og systematiske. Virksomheten har utpekt journalansvarlig person

Det er startet et arbeid med å utarbeide overordnet kompetanseplan. Virksomheten har system for avvikshåndtering.

Intervjuer og dokumentgjennomgang tilsier at virksomheten har ryddige forhold ved utskrivning. Utilsiktet avslutting av behandling følges opp på en adekvat måte. Over 90% av epikrisene sendes ut innen 7 dager.

Funn
Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Avviket som ble avdekket under tilsynet er:

Avvik 1:

• Virksomheten har ikke system som sikrer at pasienter som har rett til individuell plan får utarbeidet dette

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Merknaden som ble gitt under tilsynet er som følger:

• Det er forbedringspunkter i samhandlingen med kommunene på systemnivå

Dato: 30.6.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, Avdeling for rusrelatert psykiatri, Levanger i perioden 24.2.2006 – 13.6.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsyn med spesialisthelsetjenester i Midt-Norge gjennomføres av team bestående av ansatte fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Felles team fra de tre Helsetilsynene har planlagt og gjennomført dette tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, er ISO 9001 sertifisert. Avdeling for rusrelatert psykiatri gir spesialisert behandling til ungdom og voksne med rusmiddelrelaterte problemer, ofte i kombinasjon med psykiske problemer. Det er 12 ansatte ved ARP, Levanger.

I 2005 gjennomførte ARP 1981 konsultasjoner. Det var samme år 133 behandlinger som ble startet og 40 pasienter som ble ferdig behandlet.

Virksomheten har tatt i bruk EQS.

For ytterligere informasjon om institusjonen vises det til www.hnt.no

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.2.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 22.5.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 2.6.2006.

Intervjuer
Åtte personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.6.2006.

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Område 1: Mottak og vurdering av henvisninger

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenesteloven (heretter forkortet sphtjl.) §§ 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven (heretter forkortet pasrtl) § 2-2, jf. internkontrollforskriften (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5.

Område 2: Utredning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 3: Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 4: Utskriving

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Avvik 1:
Virksomheten har ikke system som sikrer at pasienter som har rett til individuell plan får utarbeidet dette

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sphtjl. §§ 1-2, 2-2, 2-5 og 2-1a femte ledd. jf. ikf. § 4 annet ledd punkt g og § 5

Avviket bygger på følgende:

• Gjennom intervju framkommer det at det gis informasjon om retten til individuell plan, men at virksomheten ikke har et system som sikrer at individuell plan utarbeides for dem som har krav på dette
• Ved gjennomgang av pasientjournaler for pasienter under utredning og behandling var det nesten ikke spor av individuell plan

Merknad 1:
Det er forbedringspunkter i samhandling med kommunene på systemnivå.

Merknaden er bygget på følgende:

• Det er strukturert samhandling med noen kommuner på systemnivå. Med andre kommuner er samhandling mer tilfeldig.

Kommentar:
Bedre samhandling vil kunne tydeliggjøre ansvarsfordeling mellom kommune og ARP, og sikre klarerer forståelse av samarbeidsarenaer rundt den enkelte pasient (Individuell plan, ansvarsgrupper…)

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

• lov om pasientrettigheter
• lov om spesialisthelsetjenesten
• lov om helsepersonell
• forskrift om individuell plan
• forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

For nærmere angivelse av de mest sentrale lov og forskriftsbestemmelsene vises det til kapittelet Hva tilsynet omfattet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Om Psykiatrisk klinikk: overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/- regime
• Organisasjonskart, stillingsinstrukser, kommunikasjon og møtestruktur: oversikt over organisasjon inkl. beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, delegasjon m.m.
• Kompetanseoversikt ARP
• Opplæringsplan ARP
• Retningslinjer for vurdering av rett til helsehjelp
• Retningslinjer for vurdering av rett til helsehjelp (inneholder sjekkliste for vurdering)
• Mal for svarbrev til henviser og pasient finnes kun i papirversjon inkludert vedlegg til svarbrev – orientering til pasienten
• Beskrivelse av henvisning av pasienter til andre deler av tjenesteapparatet

I forbindelse med formøte ble følgende dokumenter mottatt:

• Prosedyre: vurdering, henvisning og inntak ARP
• Prosedyre: utredning ARP
• Prosedyre: behandling og evaluering ARP
• Prosedyre: avslutning ARP

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Dokumentasjon Perm til nyansatte med rutiner for daglig drift
• Brosjyre fra Helse Nord-Trøndelag HF: Verdt å vite før du skal på sykehuset
• Brosjyre fra Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk: Opptaksområde sør - På lag med deg for din helse
• Venteliste Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk pr 9.6.2006
• Standardbrev til pasienter som har fått tilbud om utredning og eventuell behandling m/ kartleggingsskjema
• Oversikt over avviksmeldinger utarbeidet av ARP i 2005 og fram til juni 2006, og informasjon om hvordan disse er håndtert - totalt 30 meldinger
• Rapporter fra internrevisjon gjennomført ved ARP 18.11.2005
• De 10 siste avviksmeldingene utarbeidet av ansatte ARP
• Pasientjournal for de 10 pasientene som ble henvist først i mai 2006
• Pasientjournal for de 5 første pasientene som var ferdig utredet i 2006
• Pasientjournal for de 5 første pasientene som startet på behandling i 2006
• Pasientjournal for de 5 siste pasientene der behandling ble avsluttet i mai 2006
• Pasientjournal i EPJ for 11 pasienter som var inne til behandling 4.5.2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag/ Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev datert 24.2.2006 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, der tilsyn ved Psykiatrisk klinikk, Avdeling for rusrelatert psykiatri ble varslet

• E-post av 16.3.2006 fra Avdeling for rusrelatert psykiatri til Helsetilsynet i Møre og Romsdal der kontaktperson for tilsynet ble oppgitt
• Brev datert 4.5.2006 fra Avdeling for rusrelatert psykiatri til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon gitt i varselbrev
• Brev datert 24.5.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Avdeling for rusrelatert psykiatri med program for tilsynsdagene

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør, Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver, Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, fylkeslege, Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver, Thea Hennie Kveinå, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag