Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunens systematiske tiltak for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov i form av:
• Tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene.
• Nødvendig tannbehandling, munnhygiene.
• Varierte og tilpassende aktiviteter.
• Verdig livsavslutning.

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt to merknader.

Avviket ble påpekt fordi beboere ikke sikres ivaretakelse av grunnleggende behov om tilpasset aktivitet.

Merknadene ble gitt fordi:

1. Tidsintervall mellom måltider ikke er i tråd med retningslinjer hvor det anbefales at måltidene (fem måltider per dag) fordeler seg over en større del av døgnet, minst 12 -13 timer.
2. Det meldes avvik ved sykehjemmet, men svært få er relatert til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Det er usikkerhet blant de ansatte om hva som skal meldes, og de får ikke tilbakemelding om eventuelle tiltak som iverksettes for å bedre det meldte forholdet.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grimtunet Bokollektiv i perioden 20.06.06 - 16.10.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kristiansand er landets femte største by med ca. 76 000 innbyggere.

Grimtunet bokollektiv har inntil tolv plasser for demente, fordelt på to avdelinger. De har en aktiv gruppe pårørende. Virksomheten har den siste tiden fått en del negativ oppmerksomhet i media.

Kristiansand kommune har jobbet systematisk med utvikling av sin kvalitetshåndbok de siste ti årene. Kvalitetshåndboken finnes nå på intranettet, men papirutgave av nivå 3 finnes i avdelingen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.06.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Formøte Det ble avholdt møte med to brukerrepresentanter fra Bispgra Omsorgsenter, tre fra Grimtunet Bokollektiv og en observatør fra Kristiansand kommune den 15.08.06.

Åpningsmøte ble avholdt 30.08.06.

Intervjuer
Fem personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 om Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved bokollektivet.

Sluttmøte ble avholdt 30.08.06.

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. kommunehelsetjenestelovens § 2-1. De tjenester som ytes skal være forsvarlige, jf. kommunehelsetjenestelovens § 6-3 siste ledd.

Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav hvor virksomhetene skal ha nødvendige systematiske tiltak og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at myndighetskrav ivaretas. I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 1 skal kommunen: ”sikre ivaretakelse av grunnleggende behov med respekt for det enkeltes menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel.” Tjenestetilbudet skal være helhetlig, samordnet og fleksibelt hvor bruker/pårørende medvirker og har medbestemmelse.

Videre stilles det krav til skriftlige prosedyrer for 16 grunnleggende områder. Ved dette tilsynet har vi avgrenset oss til å se på kommunens system for å dekke de grunnleggende behov når det gjelder:

• tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene
• nødvendig tannbehandling, munnhygiene
• varierte og tilpassende aktiviteter
• verdig livsavslutning.

Maten og måltidene har stor betydning for helse og trivsel, både for friske og syke. Utfyllende kommentarer til hvilke vurderinger som skal ligge til grunn når en skal se på tilstrekkelig næring og variert og helsefremmende kost, finner vi i Retningslinjer og anbefalinger for kostholdet ved helseinstitusjoner fra Statens Ernæringsråd (1995). I forbindelse med en tilsynssak på et sykehjem, fikk Helsetilsynet i Vest-Agder fått utarbeidet en sakkyndig uttalelse som konkluder med at beboerne bør tilbys fem måltider daglig, fordelt over 12- 13 timer. Væskebehovet hos eldre personer er 1500 ml per dag.

Når det gjelder munnstellet, er det omsorgspersonellet som skal sørge for at det daglige munnstellet hos brukeren blir gjennomført. Den offentlige tannhelsen skal bidra til at pleie- og omsorgspersonellet får nødvendig opplæring i tillegg til at den enkelte beboer skal få nødvendig undersøkelse og behandling. Vi forventer at det i virksomheten er rutine for samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten og at daglig munnstell blir ivaretatt.

For at grunnleggende behov for varierte og tilpassende aktiviteter skal bli iveratett, forventer vi at virksomheten har kartlagt beboers ønsker, behov og ressurser og laget en plan for ivaretakelse av dette. Oppfølging av planen forventer vi å finne i rapport fra utøvelsen, eventuelt som avviksmelding dersom man ikke klarer å utføre de planlagte aktiviteter.

Til grunn for vår vurdering av om tjenestene gir bruker en verdig livsavslutning, innhentet vi informasjon fra virksomhetens styringssystem og intervjuet et utvalg ansatte for å få informasjon om virksomhetens praksis på området. Hvilke tiltak som iverksettes, forventer vi å finne beskrevet i journal for avdøde beboere.

På bakgrunn av våre funn gis det en merknad på dette området.

Merknad nr. 1
Tidsintervall mellom måltider er ikke i tråd med retningslinjer hvor det anbefales at måltidene (fem måltider per dag) fordeler seg over en større del av døgnet, minst 12 -13 timer.

Observasjoner

• I avdelingen serveres det følgende måltider: Frokost kl. 9.30, saft og frukt kl 11.30, middag kl.13.00, kaffe med kaffemat kl. 15.30 og kveldsmat kl. 18 til 18.30. Det er mulighet for å få mat senere på kvelden ved spesielle behov, men dette er ikke rutine. Beboerne får frukt daglig. Middag varmes i egen ovn på avdelingen.
• Avdelingen har rutine for å veie beboerne.
• Sykehjemmet har ikke utstyr til å gi intravenøs væskebehandling.
• Pleie- og omsorgstjenestenes prosedyre i forhold til ernæring og måltidsintervall er revidert 28.04.2006, men intervjuene avdekket at den ikke er implementert.

På dette området ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad.

På dette området ble det funnet grunnlag for et avvik.

Avvik nr. 1
Beboere sikres ikke ivaretakelse av grunnleggende behov om tilpasset aktivitet.

Avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 annet ledd og internkontrollforskriften § 4 .

Avviket baseres på følgende funn:

• Det skal utarbeides egen aktivitetsplan som en del av omsorgsplanen, men fem av de tolv beboerne hadde ikke slik aktivitetsplan
• I Profil rapporteres det hvilke aktiviteter som foregår, men ikke hvilke de ikke får anledning til å gjennomføre
• Det meldes ikke avvik om at plan ikke lar seg gjennomføre.
• Intervjuer avdekket at aktiviteter, særlig turer ut, ikke blir godt nok ivaretatt.
• Pleieplanens struktur har ikke aktivitet som eget punkt. Ved bruk av vikar/ukjent personale kan det derfor være tilfeldig om ansatt blir kjent med beboerens ønsker og muligheter på dette området.
• Kvalitetshåndboken inneholder ikke beskrivelse av hvordan virksomheten skal ivareta dette området, men det er ukeplan i avdelingen.

På dette området ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad.

Intervjuer og gjennomgang av pasientjournaler ga inntrykk av at dette er et område som blir godt ivaretatt i henhold til egne prosedyrer.

På bakgrunn av våre funn gis det en merknad på dette området.

Merknad nr. 2
Det meldes en del avvik ved sykehjemmet, men svært få er relatert til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg. Det er usikkerhet blant de ansatte om hva som skal meldes, og de får ikke tilbakemelding om eventuelle tiltak som iverksettes for å bedre det meldte forholdet.

• Lov om helsetjeneste m. m i kommunene av 19. november 1982
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten av 20. desember 2002
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsplan 2006 med oversikt over avdelinger og stillinger
• Tertialrapport første termin 2006
• Utdrag av kvalitetshåndboken ang fire etterspurte områder
• Prosedyre Måltid for beboeren
• Prosedyre Bestilling av mat
• Prosedyre Ernæring
• Prosedyre Tilbereding og servering av mat
• Prosedyre Tannbehandling
• Prosedyre Stell av brukers egne tenner
• Prosedyre Stell av tannproteser og munnhule
• Samarbeidsavtale tannhelsetjenesten
• Prosedyre Omsorgsplan med eks på aktivitetsplan
• Årsplan og felles ukeplan for aktivitet
• Prosedyre Dødsfall i institusjon
• Prosedyre Fjerning av pacemaker
• Prosedyre Etter at døden har inntruffet
• Prosedyre Omsorg ved livets slutt.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Omsorgsplan med rapport siste seks måneder for 12 beboere
• Journal for fire siste avdøde beboere
• Avvik meldt i juli måned

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Helsetilsynets brev med varsel om tilsyn 20.06.06
• Kommunens svar med oppnevnt kontaktperson 04.07.06
• Kommunenes oversendelse av anmodet dokumentasjon 07.07.06
• Elektronisk oversendelse av program for tilsynet 14.08.06
• Elektronisk og i brev oversendelse av utkast til rapport 06.09.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Britt Møll Abrahamsen
Rådgiver Kristin Hagen Aarsland
Rådgiver Sissel Andreassen
Rådgiver Linda Grytten (observatør, Statens Helsetilsyn)