Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunens systematiske tiltak for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov i form av:
• Tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene.
• Nødvendig tannbehandling, munnhygiene.
• Varierte og tilpassende aktiviteter.
• Verdig livsavslutning.

Ved tilsynet ble det ikke avdekket noen avvik, men det ble gitt tre merknader.

Merknadene ble gitt fordi:

1. Antall måltider og tidsintervall mellom måltider ikke er i tråd med gitte retningslinjer hvor det anbefales at måltidene (fem måltider per dag) fordeler seg over en større del av døgnet, minst 12 -13 timer. Beboerne tilbys frukt kun i helgene.
2. Tilsynet mener at det er fare for at det grunnleggende behovet om tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise ikke blir ivaretatt ved kveldsmåltidet, med dagens belegg, når to ansatte må mate syv beboere og tilrettelegge måltidet for fem andre beboere.
3. Regelverket som omtales i kvalitetshåndboken er ikke oppdatert. Det meldes en del avvik ved sykehjemmet, men svært få er relatert til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg. Dette kan være forårsaket av formuleringer på den enkelte prosedyre.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mandal sykehjem i perioden 20.06.06 – 16.10.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Mandal er Norges sørligste by med ca. 13 000 innbyggere. Sykehjemmet er kommunens største enhet med over 100 årsverk, fordelt på 200 ansatte. For tiden har sykehjemmet døgntilbud på 114 sykehjemsplasser, alle enerom, fordelt på fire avdelinger:

• Korttidsplasser (8) + 3 rulleringsplasser, 2 rehabiliteringsplasser og 9 langtidsplasser
• Somatisk langtidsavdeling med 24 plasser
• Somatisk langtidsavdeling med 24 plasser
• Aldersdement avdeling med 44 plasser

I tillegg har sykehjemmet tilbud om inntil 20 dagplasser. En ny avdeling 5 planlegges tatt i bruk i oktober 2006. Sykehjemmet har eget kjøkken og vaskeri, og har avtale med frisør og fotpleier.

Dette tilsynet ble gjennomført i avdeling 2, som i hovedsak får pasienter fra avdeling 4, når de demente ikke lenger kan nyttiggjøre seg tilbudet der.

Sykehjemmet innførte i mars 2006 elektronisk dokumentasjonssystem, med programvaren Gerica.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.06.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8. Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.08.06.

Intervjuer5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8. Dokumentunderlag.

Vi var på befaring ved aktivitetsavdelingen, avdeling 2 og det planlagte nye tilbudet for demente.

Sluttmøte ble avholdt 22.08.06.

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf kommunehelsetjenestelovens § 2-1. De tjenester som ytes skal være forsvarlige, hvilket følger av kommunehelsetjenestelovens § 6-3 siste ledd.

Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav hvor virksomhetene skal ha nødvendige systematiske tiltak og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at myndighetskrav ivaretas. I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg § 1 skal kommunen: ”sikre ivaretakelse av grunnleggende behov med respekt for det enkeltes menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel”. Tjenestetilbudet skal være helhetlig, samordnet, og fleksibelt hvor bruker/pårørende medvirker og har medbestemmelse.

Videre stilles det krav til skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov, konkretisert i 16 punkter. Ved dette tilsynet har vi avgrenset oss til å se på kommunens system for å dekke de grunnleggende behov når det gjelder:

• tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene
• nødvendig tannbehandling, munnhygiene
• varierte og tilpassende aktiviteter
• verdig livsavslutning

Maten og måltidene har stor betydning for helse og trivsel, både for friske og syke. Utfyllende kommentarer til hvilke vurderinger som skal ligge til grunn når en skal se på tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost finner vi i Retningslinjer og anbefalinger for kostholdet ved helseinstitusjoner fra Statens Ernæringsråd (1995). I forbindelse med en tilsynssak på et sykehjem har vi fått utarbeidet en sakkyndig uttalelse som konkluder med at beboerne bør tilbys fem måltider daglig, fordelt over 12- 13 timer. Væskebehovet til eldre personer er 1500 ml per dag.

Når det gjelder munnstellet, er det omsorgspersonellet som skal sørge for at det daglige munnstellet hos brukeren blir gjennomført. Den offentlige tannhelsen skal bidra til at pleie- og omsorgspersonellet får nødvendig opplæring i tillegg til at den enkelte beboer skal få nødvendig undersøkelse og behandling.

For at grunnleggende behov for varierte og tilpassende aktiviteter skal bli iveratett forventer vi at virksomheten har kartlagt beboers ønsker/ behov og ressurser og laget en plan for ivaretakelse av dette. Oppfølging av planen forventer vi å finne i rapport fra utøvelsen, eventuelt som avviksmelding dersom man ikke klarer å utføre de planlagte aktiviteter.

Til grunn for vår vurdering av om tjenestene gir bruker en verdig livsavslutning vil vi innhente informasjon fra virksomhetens styringssystem og intervjue et utvalg ansatte for å få informasjon om virksomhetens holdning og kulur på dette området. Hvilke tiltak som iverksettes forventer vi å finne beskrevet i journal fra avdøde beboere.

På bakgrunn av våre funn gis det to merknader på dette området.

Merknad nr. 1
Antall måltider og tidsintervall mellom måltider er ikke i tråd med gitte retningslinjer hvor det anbefales at måltidene (fem måltider per dag) fordeler seg over en større del av døgnet, minst 12 -13 timer. Beboerne tilbys frukt kun i helgene.

Merknad nr. 2
Ved kveldsmåltidet, med dagens belegg, må to ansatte mate syv beboere og tilrettelegge måltidet for fem andre beboere. Tilsynet mener at det her er fare for at det grunnleggende behovet om tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise ikke blir ivaretatt.

Observasjoner:

• Som en oppfølging av kvalitetsforskriften har avdelingen har hatt fokus på stell og måltider.
• I avdelingen serveres det følgende måltider: frokost kl. 8.30, middag kl.12, kaffe med kaffemat kl. 14.30 og kveldsmat kl. 18. Det er mulighet for å få mat senere på kvelden ved spesielle behov, for eksempel diabetes. Beboerne får kun frukt i helgene.
• Det er innført ny rutine for levering av mat fra kjøkkenet. Brødmaten kommer delvis ferdig påsmurt og vakumpakket til avdeling to ganger i uken. Det benyttes matkort som beskriver beboernes ønsker når det gjelder kosthold. Middag lages etter kok/kjøl- prinsipp og leveres til avdelingen to ganger i uken. Varmes i egen ovn på avdelingen.
• Ved intervjuer uttrykte de ansatte at de synes de bruker mye tid på klargjøring av måltider og oppvask. Denne tiden ville de heller ha benyttet til direkte kontakt med beboerne.
• I avdelingen er det varierende hvor mange beboere som må mates. Til middagen får de bistand fra assistenter. På den ene gruppen var det nå syv beboere (av tolv) som trengte hjelp til mating. Til kveldsmaten skal dette gjennomføres av to ansatte.
• Dersom mange beboere må mates kan kveldsmaten påbegynnes kl 17 for at de skal rekke nødvendige gjøremål.
• Avdelingen har ikke rutine for å veie beboerne. Dette gjøres kun i spesielle tilfeller hvor de synes å observere vekttap. Ved intervjuer fortalte de ansatte at de har passet på å gi beboerne mer drikke enn vanlig nå i sommervamen. Dersom observasjoner eller blodprøver tilsier at en beboer kan være dehydrert, etableres det ordning med måling av væske-drikkelapp. Deres inntrykk er at beboerne ofte får en vektøkning under oppholdet.
• Dokumentene som vi sendte til alle kommuner i januar 2006 om ernæring og måltidsintervall i sykehjem, basert på sakkyndig erklæring av ernæringsfysiolog var ikke kjent.
• Sykehjemmet har ikke utstyr eller kompetanse til å gi intravenøs væskebehandling.

2.  Nødvendig tannbehandling, munnhygiene

På dette området ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad.

Avdelingen har rutine for å kartlegge status/behov/egne ressurser i tiltaksplanen.

Det er etablert rutine for samhandling med den offentlig tannlegetjenesten og alle beboere får en årlig gjennomgang av tannpleier. Kvalitetshåndboken har beskrevet rutiner for ivaretakelse av nødvendig munnhygiene. Ved intervjuer fremkom det at de ansatte som regel bare gjør dette i forbindelse med kveldsstellet.

På dette området ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad.

Denne avdelingens beboere er i hovedsak senil demente med nedsatt mulighet til fysisk aktivtet. Noen få kan likevel benytte seg av sykehjemmets tilbud på aktivitetsavdelingen. Aktiviteter/arrangementer forøvrig er basert på innsats fra frivillige organisasjoner. Avdelingen har bygget en uteplass som er mye benyttet i sommer.

I følge intervjuer har ny rutine for klargjøring av måltider ”tatt tid” som kunne vært benyttet til aktiviteter/sosial omgang med beboerne.

På dette området ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad.

Intervjuer gir oss inntrykk av at dette er et område som blir godt ivaretatt i henhold til egne prosedyrer. De ansatte uttrykker at det at alle har enerom gjør det lettere å ivareta dette nå enn før. Ved gjennomgang av journaler til avdøde beboere fantes der ikke rapport for utøvd pleie den siste perioden før døden inntraff. Vi kunne derfor ikke stadfeste om dokumentert utøvelse av verdig livsavslutning var i samsvar med informasjon fra de ansatte.

Merknad nr.3
Tilsynet avdekket at det er behov for forbedring av kvalitetshåndboken.

Kommunen har utarbeidet kvalitetshåndbok for sine pleie- og omsorgstjenester i 2000. Håndboken ble revidert i 2003 og det pågår nå et arbeid med å oppdatere innholdet. Dette arbeidet ledes av fagutvikler, og gjennomføres av gruppelederne.

Regelverket som omtales i kvalitetshåndboken er ikke oppdatert.

Det meldes en del avvik ved sykehjemmet, men svært få er relatert til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg. På den enkelte prosedyre står det for eksempel at avvik skal meldes dersom forholdet ikke er beskrevet i pleieplanen – ikke dersom grunnleggende behov ikke blir ivaretatt.

• Lov om helsetjeneste m.m i kommunene av 19. november 1982
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten av 20. desember 2002
• Forskrift om kvalitet i pleie – og omsorg av 27.juni 2003

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsplan 2006 med oversikt over avdelinger og stillinger
• Tertialrapport første termin 2006
• Utdrag av kvalitetshåndboken angående de fire etterspurte områder
Grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• Ernæring/væsketilførsel
• Kjøkkenrutiner
• Måltider/spisesituasjoner
• Nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• Munnstell

• Mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne
• Aktivitetsavdelingen, mål og tilbud
• En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
• Rutiner ved dødsleie

• Kommentarer vedr avviksmeldinger
• Kompetanseutviklingsplan for pleie- og omsorgsenhetene

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Tiltaksplan for 24 beboere
• Rapport for 6 beboere
• Journal fra de 5 siste beboere som døde på Mandal sykehjem

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Helsetilsynets brev med varsel om tilsyn 20.06.06
• Kommunens svar med oppnevnt kontaktperson 04.07.06
• Kommunenes oversendelse av anmodet dokumentasjon 07.07.06
• Elektronisk oversendelse av program for tilsynet 14.08.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Kristin Hagen Aarsland
Rådgiver Brit Olimstad
Rådgiver Sissel Andreassen