Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunens systematiske tiltak for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov i form av:
• Tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene.
• Nødvendig tannbehandling, munnhygiene.
• Varierte og tilpassende aktiviteter.
• Verdig livsavslutning.

Ved tilsynet ble det ikke avdekket noen avvik, men det ble gitt tre merknader.

Merknadene ble gitt fordi:

1. Tidsintervall mellom måltider ikke er i tråd med gitte retningslinjer hvor det anbefales at måltidene (fem måltider per dag) fordeler seg over en større del av døgnet, minst 12 -13 timer.
2. Det er fare for at det grunnleggende behovet om tilpasset aktivitet ikke blir ivaretatt siden pleieplanens struktur ikke inneholder mål/tiltak for aktivitet.
3. Den reviderte forskrift om kvalitet i pleie - og omsorgstjenestene er ikke gjennomgått i avdelingen. Det meldes en del avvik ved sykehjemmet, men svært få er relatert til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bispegra Omsorgssenter i perioden 20.06.06 - 16.10.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kristiansand er landets femte største by med ca 76 000 innbyggere.

Bispegra Omsorgssenter som ble åpnet våren 2004 har totalt 64 plasser hvorav 16 plasser på to skjermede avdelinger og 8 korttidsplasser. Resten er ordinære sykehjemsplasser. De er i ferd med å etablere et eget tilbud for unge brukere, da de har en del beboere av denne kategorien. Dette tilsynet ble gjennomført på de to skjermede avdelingene som hver har åtte beboere.

Omsorgssenteret benytter det elektroniske dokumentasjonsprogrammet Profil, mens tiltaksplaner for den enkelte beboer finnes i perm i avdelingen.

Kristiansand kommune har jobbet systematisk med utvikling av sin kvalitetshåndbok de siste ti årene. Kvalitetshåndboken finnes nå på intranettet, men flere har papirutgaven på sitt tjenestested.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.06.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte Det ble avholdt møte med to brukerrepresentanter fra Bispgra Omsorgsenter, tre fra Grimtunet Bokollektiv og en observatør fra Kristiansand kommune 15.08.06.

Åpningsmøte ble avholdt 24.08.06.

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdelingene i 1. etg.

Sluttmøte ble avholdt 24.08.06.

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-1. De tjenester som ytes skal være forsvarlige, hvilket følger av kommunehelsetjenesteloven § 6-3 siste ledd.

Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav hvor virksomhetene skal ha nødvendige systematiske tiltak og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at myndighetskrav ivaretas. I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 1 skal kommunen: ”sikre ivaretakelse av grunnleggende behov med respekt for det enkeltes menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel”. Tjenestetilbudet skal være helhetlig, samordnet, og fleksibelt hvor bruker/pårørende medvirker og har medbestemmelse.

Videre stilles det krav til skriftlige prosedyrer for 16 grunnleggende områder. Ved dette tilsynet har vi avgrenset oss til å se på kommunens system for å dekke de grunnleggende behov når det gjelder:

• tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene
• nødvendig tannbehandling, munnhygiene
• varierte og tilpassende aktiviteter
• verdig livsavslutning

Maten og måltidene har stor betydning for helse og trivsel, både for friske og syke. Utfyllende kommentarer til hvilke vurderinger som skal ligge til grunn når en skal se på tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost finner vi i Retningslinjer og anbefalinger for kostholdet ved helseinstitusjoner fra Statens Ernæringsråd (1995). I forbindelse med en tilsynssak på et sykehjem i Kristiansand fikk Helsetilsynet utarbeidet en sakkyndig uttalelse som konkluder med at beboerne bør tilbys fem måltider daglig, fordelt over 12-13 timer. Væskebehovet hos eldre personer er 1500 ml per dag.

Når det gjelder munnstellet, er det omsorgspersonellet som skal sørge for at det daglige munnstellet hos brukeren blir gjennomført. Den offentlige tannhelsen skal bidra til at pleie- og omsorgspersonellet får nødvendig opplæring i tillegg til at den enkelte beboer skal få nødvendig undersøkelse og behandling.

For at grunnleggende behov for varierte og tilpassende aktiviteter skal bli iveratett forventer vi at virksomheten har kartlagt beboers ønsker/ behov og ressurser og laget en plan for ivaretakelse av dette. Oppfølging av planen forventer vi å finne i rapport fra utøvelsen, eventuelt som avviksmelding dersom man ikke klarer å utføre de planlagte aktiviteter.

Til grunn for vår vurdering av om tjenestene gir bruker en verdig livsavslutning vil vi innhente informasjon fra virksomhetens styringssystem og intervjue et utvalg ansatte for å få informasjon om virksomhetens holdning og kulur på dette området. Hvilke tiltak som iverksettes forventer vi å finne beskrevet i journal fra avdøde beboere.

På bakgrunn av våre funn gis det en merknad på dette området.

Merknad nr. 1
Tidsintervall mellom måltider er ikke i tråd med gitte retningslinjer hvor det anbefales at måltidene (fem måltider per dag) fordeler seg over en større del av døgnet, minst 12 -13 timer.

Observasjoner

• I avdelingen serveres det følgende måltider: Frokost kl. 9.00, saft/frukt kl. 11.30, middag kl. 13.15, kaffe med kaffemat kl. 16.00 og kveldsmat kl. 18.30. Det er mulighet for å få mat senere på kvelden ved behov. Beboerne får frukt daglig. Middag varmes i egen ovn på avdelingen.
• Dokumentene som vi sendte til alle kommuner i januar 2006 om ernæring og måltidsintervall i sykehjem, basert på sakkyndig erklæring av ernæringsfysiolog var ikke kjent.
• Pleie- og omsorgstjenestenes prosedyre i forhold til ernæring og måltidsintervall revidert 28.04.06, men denne er ikke implementert.

2. Nødvendig tannbehandling, munnhygiene

På dette området ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad.

De ansatte gir uttrykk for at tjenestene fra den offentlige tannhelsetjenesten er bedret siste året. Det tilstrebes å overholde kvalitetetshåndbokens krav om tannpuss to ganger daglig.

På dette området ble det funnet grunnlag for en merknad.

Merknad nr. 2
Det er fare for at det grunnleggende behovet om tilpasset aktivitet ikke blir ivaretatt siden pleieplanens struktur ikke inneholder mål/tiltak for aktivitet. Rapporter beskrev hva som ble utført, men dette ble ikke vurdert opp mot planlagte tiltak.

Observasjoner:

• Beboernes aktivieter er knyttet til dagliglivets aktivivteter. Fleksibel turnus gjør at de kan planlegge økt bemanning dersom aktiviteter som krever dette planlegges. Pleieplanens struktur har ikke aktivitet som eget punkt. Ved bruk av vikar/ukjent personale kan det derfor være tilfeldig om ansatt blir kjent med beboerens ønsker og muligheter på dette området.
• Kvalitetshåndboken inneholder ikke beskrivelse av hvordan virksomheten skal ivareta dette området, men de har ukeplan i avvdelingen.

4. Verdig livsavslutning

På dette området ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad.

Intervjuer gir oss inntrykk av at dette er et område som blir godt ivaretatt i henhold til egne prosedyrer. De fremlagte pasientjournaler for avdøde beboere var ikke vedlagt rapport for utøvd pleie den siste perioden før døden inntraff. Vi kunne derfor ikke stadfeste om dokumentert utøvelse av verdig livsavslutning var i samsvar med informasjon fra de ansatte.

På bakgrunn av våre funn gis det en merknad på dette området.

Merknad nr. 3
Ved intervjuer kom det fra at avdelingen ikke har gjennomgått den reviderte utgaven av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

• Lov om helsetjeneste m. m i kommunene av 19. november 1982
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten av 20. desember 2002
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av 27. juni 2003

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsplan 2006 med oversikt over avdelinger og stillinger
• Tertialrapport første termin 2006
• Utdrag av kvalitetshåndboken angående de fire etterspurte områder
• Kommentarer vedr avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 7 pleieplaner med rapport
• Journal for de fem siste avdøde beboere

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Helsetilsynets brev med varsel om tilsyn 20.06.06
• Kommunens svar med oppnevnt kontaktperson 04.07.06
• Kommunenes oversendelse av anmodet dokumentasjon 07.07.06
• Elektronisk oversendelse av program for tilsynet 14.08.06
• Elektronisk og i brev oversendelse av utkast til rapport 06.09.06
• Kommunens kommentar til utkast til rapport 25.09.06.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Kristin Hagen Aarsland
Rådgiver Brit Olimstad
Rådgiver Sissel Andreassen