Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen det revidert området. Systemrevisjonen omfattet følgende:

• Hvordan sikres forsvarlig legemiddelutdeling ved ordinasjon, istandgjøring og utlevering av legemidler, ved barnemedisinsk seksjon, barneavdelingen.

Det ble ved tilsynet ikke funnet avvik på det reviderte området. Rapporten beskriver de 4 merknadene som det ble funnet grunnlag for å gi.

Merknad 1: Hjelpepleier/barnepleier som leverer ut legemiddel til pasient, signerer ikke på pasientens kurve.

Merknad 2: Det kan legges bedre til rette for å hindre forstyrrelser i arbeidet med istandgjøring av legemidler.

Merknad 3: Det er ikke rutine at innstilling av infusjonspumper dobbeltkontrolleres.

Merknad 4: Avdelingen har et forbedringspotensiale mht. å systematisk bruke avvik i læringsøyemed.

Dato: 09.05.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneavdelingen, barnemedisinsk seksjon, Nordlandssykehuset HF, i perioden 07.02.06 – 09.05.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Barneavdelingen ved Nordlandssykehuset HF, Somatikk, har i alt 85,55 stillingshjemler, hvorav 29,5 på barnemedisinsk seksjon. Avdelingen består av fem enheter; poliklinikk, dagenhet, barnemedisinsk seksjon, nyfødtintensiv seksjon og seksjon for barnehabilitering. Barnemedisinsk seksjon mottar barn fra nyfødtperiode opp til vanligvis 14 års alder. Seksjonen har 10 rom med 18 normerte senger. I 2005 var det i alt 1184 innleggelser ved seksjonen. Gjennomsnittlig liggetid er 2-3 døgn. Seksjonen er bemannet med sykepleiere/spesialsykepleiere, barnepleiere, hjelpepleiere, leger i utdanningsstillinger, legespesialister, førskolelærer og postsekretær.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.02.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.03.06.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet 29. og 30.03.06.

Resultatdokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i barneavdelingens lokaler.

9 kurver på inneliggende pasienter, og 20 journaler på pasienter som hadde vært innlagt i avdelingen i januar 2006, ble gjennomgått. Journalene ble gjennomgått med tanke på dokumentasjon av ordinasjon av legemidler, dokumentasjon på om legemiddelet var gitt og dokumentasjon av dobbeltkontroll.

Sluttmøte ble avholdt 30.03.06.

Hvordan sikres forsvarlig legemiddelutdeling i forbindelse med:

• Ordinasjon
  - Hvordan sikres forsvarlig kommunikasjon ved ordinasjoner
• Istandgjøring
  - Hvordan sikres det at rett medikament istandgjøres
  - Hvordan sikres det at rett dose istandgjøres
• Utlevering
  - Hvordan sikres det at rett pasient får medikamentet
  - Hvordan sikres det at rett dose utleveres
  - Hvordan sikres det at medikamentet administreres korrekt

Det ble ved revisjonen ikke funnet holdepunkter for at legemiddelhåndteringen i forbindelse med ordinasjon, istandgjøring og utlevering er uforsvarlig ved barnemedisinsk seksjon. Seksjonen har godt innarbeidede rutiner og kontrollrutiner på det reviderte området, og det har utviklet seg en kultur for å melde svikt som har oppstått slik at avdelingen har kunnet foreta nødvendige forbedringer i sin internkontroll. Det ble ikke funnet grunnlag for å gi avvik ved tilsynet. Det ble funnet grunnlag for 4 merknader.

Merknad 1:
Hjelpepleier/barnepleier som leverer ut legemiddel til pasient, signerer ikke på pasientens kurve.

Merknaden bygger på følgende:

• Gjennomgang av 29 pasientjournaler viste at hjelpepleier/barnepleier som deler ut istandgjort medisin til pasienten, ikke signerer på kurven.
• Det ble i intervju bekreftet at det ikke var etablert noen rutine for at hjelpepleier/barnepleier signerer på kurven ved utdeling av medisin til pasient.

Med utdeling av legemidler forstås uttak av legemidler fra medisinskap eller rom, istandgjøring av pasientdoser og utlevering eller administrering av legemiddeldosene til den enkelte pasient. Utdeling av legemidler innebærer m.a.o. flere handlinger og dermed flere muligheter for svikt. Ved barneavdelingen er det en etablert rutine at lege signerer på pasientkurven og at sykepleier signerer både ved istandgjøring av legemiddel og når dobbeltkontroll utføres. Når det ikke er samme person som istandgjør medisinen som også gir den til pasienten, kan det imidlertid oppstå misforståelser for eksempel mht. hvilken pasient som skal ha den. Dette kan forebygges ved at også den som gir pasienten medisinen signerer på kurven. Avdelingen oppfordres til å etablere en slik rutine.

Merknad 2:
Det kan legges bedre til rette for å hindre forstyrrelser i arbeidet med istandgjøring av legemidler.

Merknaden bygger på følgende:

• Det ble ved befaring konstatert at medisinrommet i liten grad er egnet til at 6-7 personer samtidig istandgjør medisin til pasientene, noe som daglig skjer. Dette kan lett føre til forstyrrelser og distraksjon i et arbeid som fordrer stor nøyaktighet og som er konsentrasjonskrevende.
• Det fremkom i intervju at de ansatte ved seksjonen opplevde at plassmangelen på medisinrommet kunne gå ut konsentrasjonen i arbeidet med ved istandgjøring av medisin.

Istandgjøring av medisin krever stor aktpågivenhet og nøyaktighet, ikke minst på en avdeling som barneavdelingen hvor feilmarginene ofte kan være spesielt knappe. Det er derfor viktig at de praktiske forholdene er tilrettelagt slik at forstyrrelser i arbeidet forebygges.

Merknad 3: Det er ikke rutine at innstilling av infusjonspumper dobbeltkontrolleres.

Merknaden bygger på følgende:

• Det fremkom i intervju at innstilling av infusjonspumper ikke blir kontrollert av annen sykepleier enn den som foretar innstillingen.

I § 8 pkt. 3) i forskrift av 18.12.2001 om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner heter det at legemidler som skal injiseres eller infuderes skal umiddelbart før bruken kontrolleres visuelt. Det skal påses at legemiddel og dose er i overensstemmelse med det som er ordinert. Kontrollen skal så vidt mulig foretas av 2 personer. I skriftlig rutine ved avdelingen heter det at dobbeltkontroll foretas av to sykepleiere ved istandgjøring, administrering av narkotika, alle legemidler som skal injiseres eller infuderes, samt ved medikamentutregninger. Innstilling av infusjonspumpe innebærer administrering av legemiddel som skal infuderes og skulle etter avdelingens egen rutine blitt dobbeltkontrollert, jf. også føringen i nevnte forskriftsbestemmelse. Feilinnstilling av infusjonspumpe kan i noen tilfeller medfører alvorlig feilmedisinering. Det er derfor grunn til å følge sykehusets skrevne rutiner, jf. nevnte forskrift § 8 pkt. 3), om dobbeltkontroll også ved innstilling av infusjonspumper.

Merknad 4: A
vdelingen har et forbedringspotensiale mht. å systematisk bruke avvik i læringsøyemed.

Merknaden bygger på følgende:

• Det fremkom i intervju at ansatte ved avdelingen de siste par årene er blitt mer aktive enn tidligere mht. å melde avvik. Meldte avvik blir gjennomgått på personalmøter. Slike møter avholdes imidlertid på kveldstid og det er frivillig oppmøte. Dette innebærer at ikke alle ansatte er tilstede ved gjennomgang av svikt som er meldt.
• Det fremkom i intervju at ansatte ved avdelingen sjelden får endelig tilbakemelding mht. sykehusets/avdelingens konklusjon vedrørende avvik som er meldt. Kvalitetsutvalget gir rutinemessig ikke tilbakemelding til avdelingen mht. avvik som det ikke finner grunn til å følge opp videre.

Avdelingen har etter hvert fått en etablert kultur blant de ansatte for å melde avvik. For å understøtte denne positive utviklingen og for å øke læringseffekten er det viktig å gi tilbakemelding til avdelingen og til melder om konklusjon avviksbehandlingen, også mht. de avvik som ikke medfører rutineendring eller ytterligere oppfølging.

• lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
• lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• forskrift av 18.12.01 om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• forskrift av 20.12.02 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• forskrift av 21.12.00 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsplan for barneavdelingen Nordlandssykehuset 2005
• Årsberetning barneavdelingen Nordlandssykehuset 2005
• Organisasjonskart m.m.
  - org.kart Nordlandssykehuset
  - org.kart barneavdelingen
  - org.kart barnemedisinsk post
  - personalplan 2005
  - organisering av legetjenesten ved barneavdelingen
  - ansvarlig sykepleier på vakt, datert 17.01.03
  - gruppelederfunksjon, datert 07.09.05
  - stillingsbeskrivelse for avdelingssykepeleier
  - stillingsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier
  - arbeidsoppgaver for ass. avdelingssykepleier N1
  - postsekretærens arbeidsoppgaver, N1, datert juni 99
  - faste gjøremål for postsekretær, N1
  - stillingsinstruks for fagutviklingsykepleier
  - retningslinjer for ressurspersonene på barnemedisinsk post, datert 03.10.02
  - funksjonsbeskrivelse for barnesykepleiere
  - funksjonsbeskrivelse for off. godkjent sykepleier 1/94
  - forslag til funksjonsbeskrivelse for kreftsykepleier ved Nordlandssykehuset
  - stillingsbeskrivelse for barnepleieren/hjelpepleieren på føde, barsel og barneavdelinger
  - retningslinjer for hjelpepleierens arbeidsoppgaver, 07.11.77 Sosialdep.
  - rundskriv I-1068/77
  - stillingsbeskrivelse for førskolelærer ansatt på barneavdelingens ”lekestue”
• Navneregister barneavdelingen
  - stab ved barneavdelingen per 23.02.06
  - ansatte ved barneavdelingen per 15.02.06
• Beskrivelse av barneavdelingen, poster, antall senger
• Opplæringsplaner
  - utdanningsplan barneavdelingen, datert 24.04.05
  - sjekkliste for nyansatte ved barneavdelingen
  - individuell utdanningsplan – barneavdelingen
  - tjenesteplan ass. leger barneavdelingen, 7-delt vakt.
  - internundervisning for legene ved barneavdelingen våren 2005, høsten 2005 og våren 2006
  - vaktliste og turnus for barneavdelingens leger mars 06
  - opplæringsplan for sykepleiere, barnemedisinsk post revidert des. 2005
  - retningslinjer for kontaktperson til nye barnepleiere/hjelpepleiere
  - opplæringsplan for barnepleiere/hjelpepleiere
  - program for gjennomførte kursdager på barnemedisin fra 2006-1996
  - program nyansattekurs
• Diverse styrende dokumenter
  - retningslinjer for tilgang til medisinrom/medisinskap ved barneavdelingen N1, datert 24.03.99
  - retningslinjer for istandgjøring og utdeling av legemidler til pasienter på barneavdelingen N1
  - medikamenthåndtering, datert mars 2006
  - vi har fått nye perorale sprøyter, datert feb. 2006
  - avdelingsoverleger/seksjonsoverlegers ansvarsområde, rev. 1-1999
  - oversykepleiers ansvarsområde, rev. 1-1999
  - avdelingssykepleiers ansvarsområde, rev. 1-1999
  - hjelpepleiers ansvarsområde, rev. 1-1999
  - håndtering av A- og B-preparater, datert 23.01.2006
  - tilsetning av legemidler i infusjonsvæsker, datert 28.09.2004
  - forskrift om legemiddelforsyningen
  - instruks for dokumentasjon ved utdeling av legemidler
  - instruks ved mistanke om svinn fra legemiddellager
  - instruks for farmasøytisk tilsyn
  - instruks for legemiddelinformasjon til pasient
  - instruks for mottak av legemidler fra apotek
  - instruks for nøkkelrutiner
  - instruks for ordinering av legemidler på post
  - instruks for retur av legemiddelrester
  - instruks for tilsetning av legemidler til infusjonsvæske
  - instruks forutdeling av legemidler til pasient
  - instruks for utforming av medisinro
  - instruks for utdeling av legemidler til andre enn sykehusets pasienter
  - instruks for oppbevaring av legemidler på post
  - huskeliste for utarbeidelse av sjekkliste for opplæring
  - prosedyre for opplæring av nyansatte sykepleiere, vernepleiere ..
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn 14.02.05 og 08.10.03
• Internkontrollets oppbygging
• Andre dokumenter
  - pasientansvarlig lege
  - pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person, journalansvarlig person

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Avviksperm fra 2005-06
• Referat fra personalmøter
• 9 kurver og 20 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Helsetilsynet i Nordlands brev av 07.02.06 med varsel om tilsyn
• Oversendelse av 27.02.06 fra Nordlandssykehuset med etterspurt informasjon
• Korrespondanse per e-post 21.-23.03.06 vedrørende tilsynet
• Helsetilsynets brev av 07.03.06 med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken, revisjonsleder
fylkessykepleier Grethe Ellingsen, revisor
underdirektør Solveig Mollnes, revisor
fagleder Evy Basso Moen, Helsetilsynet i Troms, observatør