Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Infeksjonskontroll og hygiene
• Adgangen til å yte omsorgsfull hjelp til pasienter
• Administering av medisiner til pasientene
• Muligheten for rask forflytning av pasienter
• Ivaretakelse av pasientintegritet
• Pasientenes mulighet til å tilkalle hjelp

Det ble avdekket tre avvik og gitt en merknad under tilsynet:

Avvik 1:
Infeksjonskontrollprogrammet er ikke fullstendig og eksisterende rutiner er lite kjent i avdelingen.

Avvik 2:
Sykehuset sikrer ikke at virksomheten drives forsvarlig når avdelingen har pasienter liggende i korridorene.

Avvik 3:
Avdelingen har ikke et fungerende system for avviksmeldinger.

Merknad:
Avdelingen har et forbedringspotensiale med hensyn til ryddighet og renhold.

Dato: 28.09.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Indremedisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet HF Lillehammer i perioden 26.07.2006 – 28.09.2006. Revisjonen ble besluttet iverksatt etter at NRK og lokalpresse primo juli 2006 hadde oppslag med påstander om ufremkommelighet og uverdige forhold for pasientene i forbindelse med ferieavvikling, da en rekke pasienter var plassert i korridorene.

Det kom videre frem i oppslagene at dette ikke bare hadde sammenheng med feriestenging av en av avdelingens tre poster, men at det var besluttet at denne situasjonen skulle opprettholdes i ytterligere syv uker etter den ordinære ferieavviklingen, som et sparetiltak for å oppnå budsjettbalanse.

Helsetilsynet i Oppland og Helsetilsynet i Hedmark (nedenfor kalt tilsynsmyndighetene) gjennomførte på denne bakgrunn systemrevisjon på kort varsel ved avdelingen for å undersøke om forsvarlig virksomhet var sikret ved betydelig korridorbelegg.

Helsetilsynets tidligere kartlegginger viser at korridorpasienter medfører negative konsekvenser for alle pasientene i avdelingen og korridorpasienter spesielt, samt for arbeidsforholdene og arbeidsmiljøet ved avdelingene.

De viktigste konsekvensene av overbelegg og korridorpasienter kan oppsummeres slik:

• mulighet for å gi god behandling og pleie svekkes
• fare for feilbehandling og uhell øker
• god hygiene er vanskelig å opprettholde, fare for sykehusinfeksjoner og smittespredning øker
• pasientenes integritet og alminnelig verdighet krenkes
• personalets tid til den enkelte pasient reduseres
• arbeidsmiljøet for de ansatte svekkes
• brannsikkerheten svekkes

Tilsynsmyndighetene vil bemerke at det ikke er ensbetydende med uforsvarlig virksomhet at pasienter ligger i korridor. Det kreves normalt mer enn brudd på normer for god praksis for helsetjenestens virksomhet kan anses å være uforsvarlig. Hva som blir å karakterisere som brudd på lovens krav om forsvarlighet må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle.

Det må antas at de negative konsekvensene øker med økende overbelegg. Etter Helsetilsynets vurdering vil et overbelegg på 10 – 15 % av ordinær sengekapasitet medføre stor risiko for uforsvarlig virksomhet.

Sykehusets styringssystemer vil være et sentralt moment i forsvarlighetsvurderingen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sykehuset Innlandet HF preges av innsparingstiltak som er vedtatt i revidert budsjett ultimo juni 2006. Direktøren skriver i sin redegjørelse til Helsetilsynet i Oppland blant annet:

”Det ble i den forbindelse påpekt viktigheten av at det arbeides mot å oppnå balanse i driften i samsvar med vedtak fattet av eieren Helse Øst RHF og i foretaksmøtet for Sykehuset Innlandet. Styret erkjenner at situasjonen er meget krevende for alle divisjoner, og at tiltakene om ytterligere bemanningsreduksjoner vil kunne gi et noe svekket tilbud til pasientene. Konsekvensene av enkelte tiltak er noe lavere kapasitet på poliklinikk med mulige fristbrudd som konsekvens. Innen medisin er det vedtatt ytterligere reduksjon i bemanning på sengepost. Konsekvensen vil bli et redusert tilbud og økt belastning på de ansatte.

Styret for Sykehuset Innlandet HF er med andre ord inneforstått med at det er risiko for negative utslag i form av økt problem med korridorpasienter, økt press på liggetidene, redusert kapasitet og dermed noe lengre ventelister. I tillegg er det å forvente at arbeidssituasjonen for de ansatte blir enda mer krevende enn tidligere.”

Indremedisinsk avdeling på Lillehammer har tre sengeposter med til sammen 66 ordinære sengeplasser (7 A – 23 senger, 11 A – 23 senger, 11 B – 20 senger). I tillegg har avdelingen en infeksjonsavdeling med 9 senger. Det er normalt at en av disse postene stenges i forbindelse med sommerferieavviklingen. Post 11 B ble stengt 23. juni 2006. På grunn av de nevnte sparetiltakene vil denne ikke bli åpnet igjen etter ordinær feriestenging, men først 9. oktober.

Ovenstående beregninger er foretatt av tilsynsmyndighetene for å synliggjøre hovedtrekkene i utviklingen i forhold til korridorpasienter (overbelegg). Beregningene er gjengitt avrundet, uten bruk av desimaler. Utregningene er gjort på bakgrunn av registreringer som er foretatt av avdelingen.

Bemanningen på de to gjenværende postene på avdelingen har ikke vært økt for å kompensere for det merarbeid som økt bruk av korridorpasienter medførte. Dette har vært mulig siden de øvrige ansatte har vært pålagt å ta ferie i perioden hvor post 11 B har vært stengt.

Ovennevnte tall viser omfanget av bruk av korridorpasienter i 2006. Tilsynsmyndighetene har merket seg at dette likevel er mindre enn tidligere år, da det har vært en klar nedgang av antall korridorpasienter siden 2004.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.07.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.07.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved indremedisinske avdelinger 7 A og 11 A.

Sluttmøte ble avholdt 28.07.2006.

Tilsynet ble gjennomført ved Indremedisinsk avdeling Lillehammer, divisjon indremedisin, Sykehuset Innlandet HF. Det ble lagt særlig vekt på følgende områder:

• Infeksjonskontroll og hygiene
• Adgangen til å yte omsorgsfull hjelp til pasienter
• Administering av medisiner til pasientene
• Muligheten for rask forflytning av pasienter
• Ivaretakelse av pasientintegritet
• Pasientenes mulighet til å tilkalle hjelp

Avvik 1:
Infeksjonskontrollprogrammet er ikke fullstendig og eksisterende rutiner er lite kjent i avdelingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helsetjenesten §§2-1 og 2-2 jf. § 1-2, 1. ledd
• Jf. lov om vern mot smittsomme sykdommer §§ 4-7 og 7-11
• Jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, 5. ledd.
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
• Internkontrollforskriften § 4 jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.

Avviket bygger på følgende revisjonsbevis:

• Sykehusets infeksjonskontrollprogram manglet flere av elementene som kreves i forskrift om smittevern i helsetjenesten § 2-2 bokstav a. Programmet var også til dels foreldet ved at innholdet var forankret i tidligere virksomheter som Lillehammer fylkessykehus (organisering frem til 2000) og Oppland sentralsykehus (organisering frem til 2002). En av konsekvensene av dette er at programmet beskriver ansvarsforhold og ansvarslinjer som ikke eksisterer i dagens organisering.
• Det som finnes av infeksjonskontrollprogram er ikke kjent av alle, og tilsynet fant flere eksempler på at ansatte har forskjellige oppfatninger av programmets/retningslinjenes innhold.
• Det foreligger ikke et fullstendig utviklet styringssystem/internkontrollsystem som sikrer ivaretakelse av infeksjonskontrollen.

Avvik 2:
Sykehuset sikrer ikke at virksomheten drives forsvarlig når avdelingen har pasienter liggende i korridorene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 6-1, helsepersonelloven § 16 jf. § 4, inernkontrollforskriften § 4 jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.

Avviket bygger på følgende revisjonsbevis:

• Avdelingen har jevnlig korridorpasienter, men har ikke rutiner for hvilke pasienter som ikke skal ligge i korridor. (Under tilsynsbesøket fikk tilsynet seg forelagt et notat med utkast til slike rutiner. Det ble opplyst at det skulle startes en prosess med å utvikle og vedta rutiner for dette.)
• En prosedyre fra juni 2005, som gir oversykepleier eller dennes stedfortreder fullmakter til pasientfordeling, var ukjent.
• Avdelingen har ikke rutiner som sikrer at ansatte er i stand til å yte omsorgsfull hjelp. Pasienter i korridor er henvist til å ha sin hvile og søvn i korridor med lys, trafikk, lyder og aktiviteter rundt seg, noe som medfører at ikke alle pasienter får nødvendig ro og hvile.
  Pasienter i korridor måtte tidvis få hjelp til handlinger som å bruke bekken/urinflaske og gjennomføre personlig hygiene i seng.
• I avdelingsledelsens brev til Helsetilsynet i Oppland av 26.07.2006 fremgår det at det ikke skal legges til rette for fleksibel bemanning avhengig av arbeidsbyrde i forbindelse med overbelegg i korridor.
• Smittevernkontroll ved overbelegg og bruk av korridorplasser ble hevdet å skulle være innskjerpet, uten at dette var gjennomgående kjent i organisasjonen. En slik innskjerping er heller ikke innarbeidet i gjeldende infeksjonskontrollprogram.
• Ansatte opplyser at overbelegget medfører at taushetsplikten ofte brytes i forhold til korridorpasienter.

Avvik 3:
Avdelingen har ikke et fungerende system for avviksmeldinger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, 1. ledd, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og inernkontrollforskriften § 4 jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

Avviket bygger på følgende revisjonsbevis:

• Det foreligger ikke et fullt ut fungerende eller gjennomgående kjent system for rapportering og behandling av avviksmeldinger som skal sikre systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.
• Avviksmeldesystemet har ikke fungert i 2006. Det ble forklart at dette kunne skyldes problemer av datateknisk art, men nødvendige tiltak for å gjøre det operativt igjen var ikke foretatt.
• Etterspurte avviksmeldinger for 2006 kunne ikke fremlegges etter forespørsel.

Merknad:
Avdelingen har et forbedringspotensiale med hensyn til ryddighet og renhold.

Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis:

• Ved befaring konstaterte tilsynet at mye utstyr, nattbord og annet var lagret i korridorene. Dette vil kunne være til hinder for effektivt renhold, og også kunne hindre fremkommeligheten.
• Tilsynet observerte mangelfullt renhold på toalett merket ’pårørende’ i korridoren på post 11 A.

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Som ledd i dette skal virksomhetene ha et internkontrollsystem. Dette styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å oppfylle formålet.

Basert på tilsynsmyndighetenes tre kilder – gjennomgang av den del av etterspurt dokumentasjon som ble framlagt, samtaler med tilstedeværende helsepersonell og befaring i avdelingene – har en vurdert styringssystemet ved Indremedisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet HF Lillehammer. Tilsynsmyndighetene har rettet spesiell oppmerksomhet mot den del av styringssystemet som skal sikre forsvarlighet og sørge for omsorgsfull hjelp ved stenging av poster som ett av flere innsparingstiltak med bl.a. korridorbelegg som konsekvens. Tilsynsmyndighetene bemerker følgende:

• Det styringssystemet som tilsynsmyndighetene observerte er ikke oppdatert/tilpasset ny organisasjon, men det ble orientert om at det foregår arbeid med flere tilpasninger, bl. a. for infeksjonskontrollprogrammet.
• Det som fantes av framlagte og omtalte prosedyrer, var ikke kjent av alle.
• Det fantes ikke rutiner og prosedyrer som var spesielt tilpasset den situasjonen tilsynet fokuserte på: en forventet økning i korridorbelegg som konsekvens av sparetiltak for å bringe driften i økonomisk balanse, jfr. styrevedtak som er omtalt.
• Det er ikke utarbeidet risiko- eller sårbarhetsanalyser for konsekvensene av de vedtatte sparetiltakene, blant annet flere pasienter i korridorene over en forlenget tidsperiode.
• Tilsynsmyndighetene observerte manglende kjennskap til og ulik forståelse av viktige begreper og tiltak. Dette gjaldt f. eks. viktige begrep innen hygiene/smittevern og forståelsen av hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.
• Personer som på grunn av ferieavvikling var i ansvarsposisjoner som andre normalt innehar, hadde ikke tilstrekkelig delegert myndighet eller oversikt over den organisasjon de midlertidig var satt til å lede eller hvilken myndighet fungeringen innebar.
• Det var store variasjoner i forhold til hva de ansatte oppfattet som nødvendig for forsvarlig drift i forbindelse med smittevern, vern mot spredning av medisinske opplysninger og omsorgsfull hjelp.
• Det foreligger ikke et fullt ut fungerende eller gjennomgående kjent system for rapportering og behandling av avviksmeldinger. Dette vil kunne være til hinder for systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, noe som igjen vil øke risikoen for at driften blir uforsvarlig.

Tilsynsmyndighetene skal i sin tilsynsvirksomhet påse at alle som yter helsetjenester har etablert et internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten. Tilsynsmyndighetene har funnet at det lovpålagte styringssystemet i form av internkontroll ved Indremedisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet HF Lillehammer har flere mangler og tilfredsstiller ikke ovennevnte krav, noe samtlige avvik bekrefter.

• LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• LOV 1999-07-02 nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• LOV 1994-08-05 nr 55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer
• FOR 2005-06-17 nr 610: Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• FOR-2001-12-18 nr 1576: Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Uttalelse fra Sykehuset Innlandet v/direktøren datert 13.07.2006. Uttalelsen var svar på en rekke spørsmål som var stillet av Helsetilsynet i Oppland i brev av 06.07.2006.
• Uttalelse fra Sykehuset Innlandet HF, divisjon Indremedisin v/avdelingssjef Eystein Brandt av 12.07.2006. Uttalelsen var svar på en rekke spørsmål som var stillet av Helsetilsynet i Oppland i brev av 06.07.2006.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Oversikt over legedekningen på indremedisinsk avdeling sommeren 2006
• Notat av 26.07.2006 med forslag til rutiner ved overbelegg på indremedisinsk avdeling
• Prosedyre for håndtering av overbelegg/korridorpasienter av 23.06.2006
• Skriftlig redegjørelse/svar på spørsmål tidligere stilt av Helsetilsynet i Oppland fra Sykehuset Innlandet HF v/avdelingssjef Eystein Brandt datert 26.07.2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Diverse e-post om praktisk tilretteleggelse av tilsynsbesøket.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Svein Eggen (Helsetilsynet i Oppland), revisjonsleder
Underdirektør Tony Heyerdahl (Helsetilsynet i Oppland), revisor
Fylkeslege Per Thorolf Røhr (Helsetilsynet i Oppland), revisor
Rådgiver Trude Vestli (Helsetilsynet i Hedmark), revisor