Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Stiftelsen Bergensklinikkene 20.-22. september 2006.

Denne rapporten beskriver funn som ble gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Avdeling for Inntak og Koordinering gjør tverrfaglige vurderinger av henvisninger som mottas ved denne vurderingsenheten. Det er daglige vurderingsmøter og pasient og henvisende instans får tilbakemelding med resultatet av vurderingen innen 30 virkedager. Ved tilsynet ble det ikke avdekket at mottak, vurdering og prioritering av henvisninger ved Stiftelsen Bergensklinikkene er i strid med krav som går fram av pasientrettighetsloven. Stiftelsen Bergensklinikkene har tilsatt personell med tverrfaglig kompetanse i alle klinikkene. Ved noen klinikker, særlig ved Poliklinikken, har det i perioder vært begrenset legekompetanse. Det er iverksatt kompenserende tiltak for dette. Alle klinikkene deltar i arbeidet med ansvarsgrupper og individuell plan for de som ønsker dette. Tilsynet har ikke avdekket mangler ved utredning, vurdering og behandling ved noen av enhetene i Stiftelsen Bergensklinikkene. Journaler føres fortløpende og inneholder nødvendige og relevante opplysninger. Det settes ICD-10 diagnoser av kompetent helsepersonell. Instanser med oppfølgingsansvar blir informert om avslutning og avbrudd i behandling med mindre pasienten motsetter seg det. Det ble ikke gjort noen anmerkninger til styringssystemet i Stiftelsen Bergensklinikkene.

Dato 17.10.06:

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Stiftelsen Bergensklinikkene 20.-22. september 2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med tverrfaglig spesialisert rusbehandling i 2006 som er utført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som en systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokumenter, intervju og andre undersøkelser.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelser om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Stiftelsen Bergensklinikkene (SBK) er en selveiende og livssynsnøytral stiftelse som driver med behandling, kompetanseutvikling og forskning innen rusfeltet. SBK er nasjonalt kompetansesenter innen rusfeltet i Norge og har avtale med Helse Vest RHF om levering av tverrfaglige spesialiserte behandlingstilbud til rusmiddelavhengige etter Lov om spesialisthelsetjenesten. Den kliniske virksomheten i SBK er organisert i 4 klinikker som hver har klinikksjef som øverste leder. Dette er Avdeling for Inntak og Koordinering (AIK), Skutevikenklinikken, Poliklinikken og Hjellestadklinikken.

Avdeling for Inntak og Koordinering (AIK) er en vurderingsenhet med ansvar for mottak, vurdering, prioritering av henvisninger. Avdelingen sørger også for en koordinering av tilbudet til pasientene. Skutevikenklinikken er en avrusnings-/avgiftningsklinikk med i alt 33 plasser fordelt på 3 poster. Poliklinikken driver poliklinisk virksomhet overfor pasienter og pårørende. Ansvaret for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er også lagt til Poliklinikken. Hjellestadklinikken er en institusjon for utredning og korttidsbehandling (inntil 6 mnd) av rusmiddelmisbrukere av begge kjønn. Utrednings- og behandlingstilbudet ved klinikken er kjønnsspesifikt. Hjellestadklinikken har i alt 32 plasser. Klinikksjefene for de enkelte klinikkene rapporterer i linje til Klinikksjefen for klinisk virksomhet i Bergensklinikkene som er direkte underlagt administrerende direktør.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 6. juni 2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Åpningsmøte ble avholdt 20. september 2006.

Intervjuer: 21 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 7

Sluttmøte ble avholdt 22. september 2006.

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-1 a.pkt 5 og pasientrettighetslovens § 2-2, jf internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 1-2,2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Det ble ikke funnet noen avvik eller gitt noen merknader.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 01.01.1993 0m sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrift til lov om sosiale tjenester

7. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• Brev fra Stiftelsen Bergensklinikkene datert 27. juli 2006, vedlagt
• Vedlegg A
  - Basisdokument for pasientrettet virksomhet i Stiftelsen Bergensklinikkene
  - Stiftelsen Bergensklinikkene - vedtekter
• Vedlegg B
  - Organisasjonskart
  - Reglement for ansatte
  - Utskrift fra ”nyheter på hjemmesiden” til Stiftelsen Bergensklinikkene

  - Notat om informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner

• Vedlegg C
  - Oversikt over ansatte med utdanningskoder
  - Kodeliste for utdanningskode og oversikt over antatt ansatte og tilhørende profesjon

  - Skisse over kompetanse i Stiftelsen Bergensklinikkene

• Vedlegg D
  - Notat om hovedfunksjoner for styret i Stiftelsen Bergensklinikkene og for administrerende direktør i Stiftelsen Bergensklinikkene
  - Stillingsbeskrivelse for Klinikksjef for avdeling for klinisk virksomhet i Stiftelsen Bergensklinikkene
  - Stillingsbeskrivelser ved Hjellestadklinikken (14 stk)
  - Stillingsbeskrivelser ved Skutevikenklinikken (7 stk)
  - Stillingsbeskrivelser ved Poliklinikken (10 stk)
  - Stillingsbeskrivelser ved AIK (3 stk)
• Vedlegg E
  - Notat
  - Oversikt over felles internundervisning 2006
  - Kurskatalogen 2006
  - Personalundervisning på Skutevikenklinikken sommeren 2006 (med pasientdeltakelse)

  - Ramme for introduksjonskurs for nyansatte
  - Ramme for basiskurs – faglig forståelse (under utarbeidelse)

• Vedlegg F
  - Stiftelsen Bergensklinikkene – Avdeling for Inntak og Koordinering: Pasientrettigheter. Inntak av pasienter og dokumentasjon av vurdering, utredning og behandling av pasienter i utredningsenheten

  - Oppgaveliste, behandling av henvisning i AIK
  - Pkt. 8.3.1.1. i basisdokument, pasientrettet virksomhet
  - Mal for henvendelsesjournal
  - Sjekkliste for sentrale punkt i en henvisning til rushelsetjenesten
  - Informasjonsskriv til pasienter om rushelsetjenestens forpliktelser og ansvar og pasientens rettigheter og plikter
  - 6 maler for brev til pasient
  - 20 maler for brev til henvisende instans
  - 1 mal for brev til institusjon/tiltak
  - 1 mal vedr. økonomisk garanti for behandlingsopphold
  - 1 mal vedr. kvalitetssikring av kjøp av rusbehandling i privat institusjon

• Vedlegg F(LAR)
  - Pasientsyklus i LAR
  - Avtale om LAR
  - Avtale om avlevering av urinprøver og utlevering av legemiddel
  - Samtykkeerklæring vedr. opprettelse av ansvarsgruppe
  - Brevmal til fastlege for overføring til ”LAR-X status”
  - Mal for bekreftelse som LAR-pasient ved utenlandsopphold
  - 2 maler for brev til henvisende instans
  - 2 maler for brev til apotek vedr. opptrapping av legemiddel

• Vedlegg G
  - Notat om rutiner for henvisning av pasienter til andre når virksomheten selv ikke kan gi tilbud om undersøkelse, utredning eller behandling
  - 4 maler for AIK til henvisende instans (også i vedlegg F nr 8)

• Vedlegg H
  - Notat
  - 3 kopier fra Basisdokument for pasientrettet virksomhet, pkt. 8.3.1.5., 8.3.2. – 8.3.21 og 8.3.4.
  - Skuteviken sin prosedyre for individuell plan
  - Rusdata mal for individuell plan (med samtykkeerklæring fra pasient)
  - Poliklinikken sin prosedyre for individuell plan

• Vedlegg X
  - Avtale mellom Helse Vest RHF og Stiftelsen Bergensklinikkene
  - Bestilling 2006 (vedlegg til avtale)
  - Styrets årsberetning for 2005
  - Revisjonsberetning for 2005
  - Kvalitetsutvalg
  - Brukernes kvalitetsutvalg
  - Avvikshåndtering (tre dokumenter)
  - Internkontroll i Stiftelsen Bergensklinikkene (fra Basisdokument organisasjon og ledelse som er under utarbeidelse)
  - Arbeidsmiljøundersøkelsen – Temperaturmåleren våren 2006
  - Eksempel på presentasjon av internkontrollen i Stiftelsen Bergensklinikkene som er gitt alle ansatte
  - Notat om prosedyrearbeidet
  - Oversikt over prosedyrer for Skutevikenklinikken og Poliklinikken (to dokumenter)
  - Kopi av poster fra gjennombruddsprosjektet –Epikrisen i hånden når du går
  - Resultat fra brukerundersøkelsen 2005, Poliklinikken
  - 4 rapporteringer til Helse Vest RHF (månedlige aktivitetstall, gjestepasienter pr. kvartal, månedlig venteliste, tertialrapport)
  - Beleggsoversikt døgnklinikkene pr. 30. juni 2006

• Brev fra Stiftelsen Bergensklikkene datert 3. august 2006, vedlagt
  - Oversikt over avdelingsinndeling i Stiftelsen Bergensklinikkene som gjør det mulig å identifisere avdelingsmessig plassering av ansatte i virksomheten
  - Prosedyreoversikt for Hjellestadklinikken
• Brev fra Stiftelsen Bergensklinikkene datert 15. september 2006, vedlagt
  - Organisasjonskart, fullmaktsnivåer og rapporteringslinjer i Stiftelsen Bergensklinikkene (retting/tilføyelser)
  - 5 stillingsbeskrivelser (retting/korrigering/tilføyelser)
  - Oversikt over pågående og planlagte forskningsprosjekter ved Stiftelsen Bergensklinikkene 2006
  - Årsmelding for Kompetansesenteret 2005, virksomhetsplan for 2006 og en prosjektbeskrivelse (prosjekt K)
  - Særavtale mellom Stiftelsen Bergensklinikkene og Den norske lægeforening, samt eksempel på turnus for bakvaktslegene i Stiftelsen Bergensklinikkene
  - Informasjonsperm - Hjellestadklinikken

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• Det ble sett på 10 saker som var avvist fra Avdeling for Inntak og Koordinering
• Det ble sett på 9 saker som var vurdert og prioritert ved Avdeling for Inntak og Koordinering
• Det ble gjennomgått 20 pasientjournaler ved Poliklinikken
• Det ble gjennomgått 26 pasientjournaler ved Hjellestadklinikken som i forkant av oppholdet der hadde vært behandlet ved Skutevikenklinikken
• Avviksmeldinger i Stiftelsen Bergensklinikkene
• På Hjellestadklinikken ble det i tillegg lagt frem tvangsprotokoller, 3 informasjonspermer knyttet til avdeling utredning for menn, avdeling behandling for
  menn og avdeling for utredning og behandling av kvinner. Det ble også lagt frem
  avviksmeldinger og en oversikt over status for individuell plan på inneliggende
  pasienter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn ble sendt i brev datert 6. juni 2006
• Oversendelse av dokumentasjon fra Stiftelsen Bergensklinikkene ble mottatt ved oversendinger datert henholdsvis 27. juli 2006, 3. august 2006 og 15. september 2006
• Forslag til program ble oversendt i brev datert 31. august 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Hordaland: Helga Arianson, revisjonsleder - fylkeslege
Rune Tjøsvoll, revisor - rådgiver / jurist
Sogn og Fjordane: Kari Vold Olsen, revisor - rådgiver / sosionom
Rogaland : Anne Barkve Andersen, revisor - fylkessykepleier