Innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble konstatert 1 avvik og gitt tre merknader.

Funn og observasjoner:

Avvik:
Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Merknad 1:
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder implementering av individuell plan

Merknad 2:
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å ta i bruk behandlingsplaner

Merknad 3:
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder styrking av de somatiske aspekter ved tverrfagligheten i utrednings- og behandlingsfasen.

Dato: 27.10.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ruspoliklinikken Sanderud i perioden 17. mars 2006 – 27. oktober 2006. Revisjonen inngår som en del av den landsomfattende tilsynsvirksomhet Helsetilsynet gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ruspoliklinikken Sanderud er organisert under avdeling for rusrelatert psykiatri og avhengighet i divisjon Psykisk helsevern, som igjen er en del av Sykehuset Innlandet HF. Poliklinikken er en voksenpsykiatrisk poliklinikk som gir et poliklinisk behandlingstilbud til pasienter med rusrelatert psykiatri og avhengighetsproblematikk, samt til deres pårørende. Individual- og gruppeterapi, kartlegging og vurdering av dobbeltdiagnoser er deres spesialfelt. Ruspoliklinikken har vurderingskompetanse i forhold til rett til nødvendig helsehjelp etter spesialisthelsetjenesteloven.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. mars 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27. april 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 23.5.2006.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.mai 2006.

Tilsynet var konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Henvisning og vurdering
• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandling

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivå
• Brukeres medvirkning
• Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
• Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer eller tiltak har virksomheten utviklet/utarbeidet for å sikre at ulike krav ivaretas
• Hvordan det sikres at 30 dagers fristen overholdes og hvilke kriterier som vektlegges ved vurdering av henvisninger

Avvik 1
Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra:

• spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven §§ 2-2, 2-3,7-1 og 7-2 jf. internkontrollforskriften §§ 3,4 og 5.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis via intervjuer og gjennomsyn av dokumenter:

• I 3 av 6 kontrollerte henvisninger overskred vurderingsfristen 30 dager. Ved intervjuer ble det funnet at poliklinikken ikke har systemer som sikrer at de kan følge med på om vurderingsfristen på 30 dager overholdes slik at virksomheten kan evalueres og forbedres.
• Det ble ikke gitt opplysning om retten til fornyet vurdering ved avslag på rett til nødvendig helsehjelp.
• På grunn av at poliklinikken ikke har tilstrekkelig kapasitet til å foreta somatiske undersøkelser, baserer man seg på at fastlegen skal foreta disse. Hvis somatiske opplysninger i henvisningene er mangelfulle, innhentes ytterligere opplysninger fra fastlegen. Dette tar tid og kan føre til at vurderingsfristen ikke kan overholdes.

Utredning og behandling

Merknad 1
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder implementering av individuell plan.

Tilsynsmyndighetens observasjon er at virksomheten har etablert rutiner for å tilby individuell plan, men at denne rutinen kan innarbeides bedre og at bevisstheten rundt virksomhetens eget ansvar styrkes.

Merknad 2
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å ta i bruk behandlingsplaner.

Tilsynsmyndighetens observasjon er at virksomheten lite rutinemessig utformer konkrete planer for behandlingsforløpet til sine pasienter, med skisserte mål, tanker om varighet og evaluering.

Merknad 3
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder styrking av de somatiske aspekter ved tverrfagligheten i utrednings- og behandlingsfasen.

Tilsynsmyndighetens observasjon er at virksomheten stort sett benytter pasientens primærlege eller andre til å foreta de nødvendige somatiske utredninger av pasienten. Det bør derfor jobbes med å styrke tverrfagligheten, ved i større grad å inkorporere de somatiske sider ved utredningen/behandlingen i egen virksomhet.

Merknadene baserer seg på intervjuer og gjennomlesing av journaler.

• Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr. 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, § 2-5, § 3-1, § 3-2.
• Lov om spesialisthelsetjenesten med mer (02.07.1999 nr. 61) § 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
• Lov om sosiale tjenester m.v. (13.12.1991 nr. 81) § 7-11.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
• Forskrift om ventelisteregistrering (07.12.2000 nr. 1233)
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr. 1731)
• Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr. 1385)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr. 1576)
• Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Retningslinjer for vurdering av henvisninger utarbeidet av Helse Øst
• Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/kompetanse
• Opplæringsprogram og planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse
• Rutinehåndbok for ruspoliklinikken datert juli 2005
• Organisasjonskart inkludert beskrivelse av ansvarforhold, oppgavefordeling, informasjonslinjer/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
• Rutiner for avviksbehandling
• Kopi av de 10 siste avslåtte henvisningene (anonymisert)
• Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon rett til nødvendig helsehjelp med kopi av underretninger til pasient og henviser (anonymisert)
• Ledelsens gjennomgang 2006
• Strategisk fokus 2003-2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kontroll av overholdelse av vurderingsfrist for 6 pasienter
• Journaler, epikriser, korrespondanse og annen dokumentasjon vedrørende 12 pasienter. Dette omfattet pasienter som hadde avbrutt behandling i henhold til plan, pasienter som hadde avbrutt behandlingen tidligere enn planlagt og pasienter som var i oppstartfasen av behandlingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Varsel om tilsyn datert 17. mars 2006 fra Helsetilsynet i Hedmark
• Oversendelse av de etterspurte dokumenter fra virksomheten til Helsetilsynet i Hedmark.
• Brev om tidspunkt for formøte fra Helsetilsynet i Hedmark til virksomheten datert 6. april 2006
• Program for tilsynsbesøket og oversikt over intervjuer fra Helsetilsynet i Hedmark til virksomheten datert 5. mai 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Siri E. Fosse, revisjonsleder
Rådgiver Bjørg C. Langeland, revisor
Rådgiver Marianne Cae, revisor
Rådgiver Svein Eggen, revisor