Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte tilsyn med Helse Stavanger HF, Kvinne- barneklinikken, avdeling Barnehabilitering Østerlide 05. – 06. september 2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet i 2006 med habiliteringstenester til barn. Det landsomfattande tilsynet omfattar kommunale sosial- og helsetenester og spesialisthelsetenesta.

Målgruppa for tilsynet er barn med medfødde, tidleg manifesterte eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet.

Tilsynet omfatta følgjande område:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp innan fastsett behandlingsfrist
• Forsvarleg utgreiing, diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging av habiliteringstenester
• Oppfølging av barn i målgruppa som treng oppfølging på spesialisthelsetenestenivå og rettleiing til kommunane

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som tilsier at barn som blir tilviste, ikkje får ei forsvarleg behandling. I samarbeid med barn og foreldre blir det laga ein plan for utgreiing og diagnostisering av barn som blir tilviste for førstegongs utgreiing. Ved behov blir det samarbeidd med andre einingar i spesialisthelsetenesta. Foreldre/føresette og kommunale deltenester får informasjon i felles eller særskilde møte og i skriftlege rapportar. Avdeling Barnehabilitering Østerlide gjev rettleiing og samarbeider med foreldre/føresette og kommunale tenester om planlegging og gjennomføring av habiliteringstenester. Omfang på kontakt, inklusive ambulant verksemd, varierer med tilstanden til barnet og tilgjengeleg fagkompetanse i den einskilde kommunen. Barn som treng oppfølging over lengre tid blir kalla inn til regelmessige kontrollar. Personell frå kommunane følgjer i mange tilfelle med for å få informasjon og rettleiing i høve til vidare tiltak. Tilsette ved Østerlide set imidlertid ikkje i gang med å utarbeide individuell plan til barn som har rett til og ønskjer slik plan.

Planlegging og tilrettelegging for vidare oppfølging av andre einingar i spesialisthelsenesta, byrjar i god tid før ungdommane fyller 16 år. I enkelte tilfelle får ungdom med behov for koordinert oppfølging i spesialisthelsetenesta tenester frå Østerlide også etter fylte16 år, fordi det manglar anna eigna habilitertilbod i spesialisthelsetenesta. I andre tilfelle blir oppfølging gjeven frå ulike einingar i spesialisthelsetenesta.

Kvalifisert personell vurderer tilvisingar innan tidsfristen på 30 virkedagar, men tilbakemeldinga om resultat av vurdering inneheld ikkje nødvendige opplysningar, jf. krav som følgjer av Lov om pasientrettigheter.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik:

Avvik 1:
Tilbakemelding om resultat av vurdering av tilvisingar inneheld ikkje nødvendige pplysningar om ventetid før behandling og behandlingsfrist for pasientar med rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:
Avdeling barnehabilitering Østerlide sikrar ikkje at barn med behov for langvarige og koordinerte tenester får utarbeidd individuell plan.

Dato: 23. oktober 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Stavanger HF, Kvinne- barneklinikken, Barnehabilitering Østerlide 05. – 06. september 2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet i 2006 med habiliteringstenester til barn. Dette omfattar spesialisthelsetenesta og kommunale sosial- og helsetenester. Målgruppa for tilsynet er barn i alderen 0 - 18 år med medfødde, tidleg manifesterte og tidleg erverva nevrologiske tilstandar eller skadar i nervesystemet.

Tilsynet med Helse Stavanger HF, Kvinne-barneklinikken, Avdeling barnehabilitering Østerlide går og inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Rogaland inneverande år.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgt

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er tilhøve som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike forbetringspotensial

Avdeling barnehabilitering Østerlide er ei av tre einingar i Kvinne-barneklinikken.

Avdelinga har 34 stillingar: Avdelingsleiar (1), ass. avdelingsleiar (0,5), legar (3), psykologspesialistar (3), fysioterapeutar (7), ergoterapeutar (2,75), sosionomar (2,75), spesialpedagogar (3), logoped (1), klinisk ernæringsfysiolog (0,5), tverrfaglege koordinatorar (2), inntakskoordinator (1), økonomikonsulent (1), sekretær/fullmektig (2,75), miljøarbeidar (0,75) og IKT-konsulent (1).

Inntaksteam er tverrfagleg samansett og blir leia av avdelingsoverlege. Teamet har møte kvar veke med unntak av ein periode på om lag tre veker under avvikling av sommarferien.

Det er kontakt kvar veke og regelmessige møte mellom barneavdelinga og avdeling Barnehabilitering Østerlide. Avdelinga har og regelmessige møter med Barne-og ungdomspsykiatrisk avdeling. Det er inngått samarbeidsavtale med Huseby kompetansesenter.

Ein stor del av verksemda føregår i team. Det er tre team med lege i kvart team. Psykologspesialistar og spesialpedagogar inngår ikkje som faste medlemmer, men blir trekte inn i fagteam i arbeid med enkeltsaker.

Avdeling barnehabilitering Østerlide tek imot barn i aldersgruppa 0 – 16 år. Enkelte ungdommar/unge vaksne blir følgde opp i avdelinga etter dei har fylt 16 av di det ikkje er tilrettelagte tilbod som kan ivareta deira spesielle behov for habiliteringstenester på spesialisthelsetenestenivå i andre einingar.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 20. april 2006.

Formøte blei halde 26. juni 2006.

Opningsmøte blei halde 05. september 2006.

Intervju: 16 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 06. september 2006.

Oversikt over dokument som Helse Stavanger HF har oversendt i samband med førebuing av tilsynet og dokument som ble gjennomgått under tilsynet, er lista i kapittel 7.

Tilsynet omfatta undersøking av om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar at barn med medfødde eller tidlig erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet får forsvarlege og koordinerte habiliteringstenester.

• Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at retten til vurdering og nødvendig helsehjelp blir oppfylt
• om tilvisingar blir vurderte innan 30 virkedagar, og at det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det blir gitt opplysningar om resultat av vurderinga til foreldre og tilvisande instans
• om fastsett individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir halden

• Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at barn i målgruppa for tilsynet blir forsvarleg utgreidde og tiltak planlagt og sette i verk, her inkludert
• om barnehabiliteringstenesta koordinerer utgreiinga når andre einingar i spesialisthelsetenesta blir involverte
• om barnehabiliteringstenesta tek initiativ og medverkar i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstenesta samarbeider med kommunale tenester om planlegging av tenester
• om barn og foreldre blir informerte og medverkar i samband med utgreiing og planlegging av tenester

• Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at barn med behov for oppfølging blir følgde opp av barnehabiliteringstenesta i samarbeid med kommunale tenester, her inkludert
• om barnehabiliteringstenesta oppfyller plikta til rettleiing til kommunale tenester
• om barn og foreldre medverkar i oppfølging og evaluering av tenester
• om barnehabiliteringstenesta deltek i tilrettelegging av overgangar, spesielt overgangen frå barn til vaksen

Avvik 1:
Tilbakemelding om resultat av vurdering av tilvisingar inneheld ikkje nødvendige opplysningar om ventetid før behandling, og behandlingsfrist for pasientar med rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter § 2-2, jf. § 2-1 og forskrift om rett til nødvendig helsehjelp og prioritering § 4 og § 5, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• I tilbakemelding til pasient og tilvisande instans om resultat av vurdering av tilvisinga er det ikkje klart kva som er opplysning om ventetid som kan påreknast før behandling og kva som er behandlingsfrist for pasientar som har fått rett til nødvendig helsehjelp. Formuleringane som blir brukte er dei same anten pasientane har fått rett til nødvendig helsehjelp eller rett til helsehjelp.
• Det varierer om fastlege får informasjon om resultatet av vurderinga når det er andre instansar som har sendt tilvisinga. I journalar som blei gjennomgått, gjekk det ikkje fram at foreldre hadde reservert seg mot å sende svar til fastlege.
• Gjennomgang av tilbakemeldingar viser at opplysningar om pårekna ventetid for behandling i nokre tilfelle er kortare for pasientar som har fått rett til helsehjelp er enn for pasientar som har fått rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:
Avdeling barnehabilitering Østerlide sikrar ikkje at barn med behov for langvarige og koordinerte tenester får utarbeidd individuell plan.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter § 2-5, lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, forskrift om individuell plan § 6 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Medarbeidarar informerer foreldre om formålet med og om retten til individuell plan. Det blir og gitt melding til kommunen om barn som har behov for individuell plan.
• Initiativ til og utarbeiding av plan blir sett som ei kommunal oppgåve sjølv om det av avdelinga sin skriftleg prosedyren om individuell plan går tydeleg fram at Østerlide har eit sjølvstendig ansvar for å utarbeide individuell plan.
• Journalgjennomgang viste at fleire av barna som hadde behov for langvarige og koordinerte tenester ikkje hadde individuell plan. Avdelinga hadde ikkje teke initiativ til utarbeiding av slike planar.
• Opplysingar som deltaking i ansvarsgrupper, referat frå ansvarsgrupper og evaluering av individuell plan gjekk i liten grad fram av dei gjennomgåtte journalane.

Kommentar:
Konsekvensen av at det ikkje blir sett i gang tiltak som sikrar at barn som treng langvarige og koordinerte tenester får utarbeidd individuell plan, er at ein pasientrett som skal bidra til oversiktlege, føreseielege og samanhengande tenester ikkje blir oppfylt. Dette kan medføre at det er foreldra som sjølve må koordinere ulike tiltak og at instansar som gjev tenester ikkje kjenner og /eller ikkje samordnar tiltaka i høve til (del)mål i habiliteringsprosessen

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2001 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå Helse Stavanger HF, Kvinne-barneklinikken, avdeling Barnehabilitering Østerlide motteke samband med førebuing av tilsynet:

1. Årsrapport 2005 for avdeling Barnehabilitering Østerlide
2. Strategisk handlingsplan 2006 – 2007
3. Organisasjonskart for Kvinne-barneklinikken og for avdeling Barnehabiliteringen Østerlide
4. Stillingsomtalar
5. Personelloversikt
6. Retningsliner for tilvisning og inntak av barn
   -  tilvisingsskjema
   -  orientering til den som tilviser
   -  bestillingsskjema kurs/undervisningsoppdrag
   -  orientering til pasienten
   -  mal for ulike svarbrev til pasienten
   -  mal for svar på førespurnad om medisinske opplysningar
7. Prioriteringskriterier ved Avdeling barnehabilitering Østerlide
8. Opplysningar om rutinar for samarbeid mellom avdeling Barnehabilitering Østerlide og Kvinne-barneklinikken
9. Opplysningar om samarbeid med foreldre
   -  informasjonsskriv til foreldre/føresette
10.  Bestillingsrutinar - tolketeneste
11.  Rutinar for samarbeid med andre avdelingar ved Stavanger Universitetssjukehus
12.  Rutinar for individuell plan
13.  Oversikt over diagnosegrupper med behov for spesialisert oppfølging
14.  Opplysningar om veiledning til og samhandling med kommunehelsetenesta
15.  Rutinar for samarbeid ved overføringssaker mellom avdeling barn Østerlide og Seksjon voksen Lassa Rehabiliteringsklinikken
16.  Opplysningar om tiltak for å avdekke fare for svikt
17.  Opplysningar om korleis avdeling Barnehabiliteringen Østerlide praktiserer ordninga med pasientansvarleg lege
18.  Opplysningar om korleis Barnehabiliteringen Østerlide praktiserer brukarmedverknad
19.  Informasjonsbrosjyre om verksemda

Dokumentasjon motteken i formøte 26. juni 2006

1. Journalrutinar
2. Årsrapport 2005 Kvinne-barneklinikken

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 56 pasientjournalar blei gjennomgått.

Det blei sett etter:

• Dokumentasjon på at tilvisingar var vurderte innan 30 virkedagar, om pasientar som får rett til nødvendig helsehjelp får informasjon om behandlingsfrist, og at det elles blir informert om tidspunkt for når behandling vil bli gitt, rett til fornya vurdering og klagerett.
• Dokumentasjon på at utgreiing var gjennomført og oppsummert, at barn og foreldre hadde medverka, informasjon formidla til kommunale tenester og fastlegar, planlagde tiltak og kontrollar var gjennomført og evaluert, barn og foreldre hadde delteke, tolk var nytta ved behov, kommunale tenester og fastlegar var informerte, overgangar var planlagt og informasjon formidla til involverte instansar.

Korrespondanse mellom Helse Stavanger HF, Kvinne- barneklinikken, avdeling Barnehabilitering Østerlide og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 19.januar 2001 frå avdeling Barnehabilitering Østerlide med oversyn over nye tilvisingar i 2005
• Brev 20. april 2006 frå Helsetilsynet i Rogaland, melding om tilsyn
• Brev av 12. mai 2006 frå Helse Stavanger HF vedlagt dokumentasjon om avdeling Barnehabilitering Østerlide
• Brev av 05.juli 2006 frå Helsetilsynet i Rogaland vedlagt program for tilsynet
• Brev av 21.august 2006 frå Helsetilsynet i Rogaland vedlagt korrigert program for tilsynet
• Brev av 23.08.06 frå Helsetilsynet i Rogaland vedlagt oversyn over planlagt dokumentgjennomgang

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Tilsynet blei utført av:
Fosse, Grethe, ass. fylkeslege
Gjennestad, Lillian, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, underdirektør, leiar
Tjøsvoll, Rune, rådgjevar
Tvedt, Agnes Lea, rådgjevar
Wangen, Anne Eli, fylkessjukepleiar