Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i perioden 25.04.2006 – 01.11.2006 tilsyn med habiliteringstjenesten til barn ved Helse Nord RHF – Nordlandssykehuset HF, Seksjon for barnehabilitering Nordlandssykehuset Bodø.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Ved tilsynet fant en at henvisninger blir fortløpende vurdert av spesialist og det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Det er kort epikrisetid og epikriser blir sendt til henvisende instans. I hovedsak overholdes individuelle behandlingsfrister. Habiliteringstjenesten sørger for tverrfaglig diagnostisering og oppfølging av målgruppen. Seksjonen samarbeider tett med de andre seksjonene ved barneavdelingen og ved de andre avdelingene i sykehuset. Habiliteringstjenesten samarbeider med barn/foreldre og kommunehelsetjenesten om planlegging, oppfølging av tjenestetilbudet til barn i målgruppen. Det blir bruk tolketjeneste ved behov.

Internkontrollsystemet i virksomheten var lite synlig. Seksjonen har i liten grad etablert systematisk oppfølging av egen virksomhet med fokus på områder hvor det kan være fare for svikt eller områder/oppgaver som ikke blir ivaretatt.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad.

Avvik 1:
Seksjon for barnehabilitering sikrer ikke igangsettelse og utarbeidelse av individuelle planer på eget initiativ.

Merknad 1:
Seksjon for barnehabilitering dokumenterer i varierende grad i journalen til den enkelte bruker hvilket tilbud som blir gitt gjennom ambulant virksomhet.

Dato: 01.11.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Seksjon for barnehabilitering i perioden 25.04.2006 – 01.11.2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet i 2006 med habiliteringstjenester til barn, og omfatter spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og sosialtjenester. Målgruppen for tilsynet er barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet.

Revisjonen med Nordlandssykehuset HF, Seksjon for barnehabilitering, inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Seksjon for barnehabilitering er administrativt og faglig underlagt Barneavdelingen ved Nordlandssykehuset Bodø. Seksjon for barnehabilitering er etablert som en egen enhet på lik linje med storebarnspost, nyfødtpost og poliklinikk. Barnehabiliteringstjenesten tilbyr opphold ved dagenheten og ambulante tjenester. Når barna med pårørende er innlagt ved dagenheten benyttes pasienthotellet til overnatting. Opphold ved innleggelser varer fra 3 til 5 dager.

Enheten har ikke eget ambulant team. Hele personellgruppen deltar i varierende grad med å reise ut til brukerne. Som hovedregel er tilbudet ved seksjonen organisert med å veksle mellom en inneuke og en ambulant uke.

I 2005 hadde enheten i alt 105 barn med familier innlagt. Det ble foretatt 195 ambulante oppdrag/konsultasjoner/observasjoner/kurs/møter.

Seksjonsleder (psykolog) har avdelingssjefen på barneavdelingen som sin nærmeste overordnede, er inkludert i ledergruppen og har administrativt ansvar for seksjonen. Det er tilknyttet to barneleger til seksjonen (seksjonsoverlege og overlege). I tillegg har seksjonen barnesykepleier, fysioterapeut og spesialpedagog. For tiden har seksjonen en ergoterapeut i engasjement.

Per 31.12.05 var det tilknyttet 7,8 fagstillinger til seksjonen.

Målgruppen er barn og ungdom med neuromuskulære sykdommer, andre funksjonshemninger og kroniske sykdommer.

Habiliteringsenheten er definert som fylkesdekkende for Nordland. Barn fra hele fylket (44 kommuner) henvises til seksjonen. Det er i tillegg etablert habiliteringsteam ved alle lokalsykehusene i Nordland fylke. Disse har også barn innen sin målgruppe.

Barnehabiliteringstjenesten har faste samarbeidsmøter med Spesialpedagogisk senter i Nordland, Autismeteamet i Nordland og Hjelpemiddelsentralen.

3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.04.2006 .

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.09.2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.09.2006.

Tilsynet omfatter undersøkelse av om helseforetaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

• Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at retten til vurdering og nødvendig helsehjelp blir oppfylt
• om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

• Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at barn i målgruppen for tilsynet blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder
• om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging

• Tilsynet undersøkte om helseforetaket sikrer at barn med behov for oppfølging på spesialisthelsenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder
• om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Avvik 1:
Seksjon for barnehabilitering sikrer ikke igangsettelse og utarbeidelse av individuelle planer på eget initiativ.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, forskrift om individuell plan § 6 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgår ikke av dokumentasjon at habiliteringstjenesten har tatt initiativ til å sette i gang arbeid med individuell plan.
• Det fremgår ikke av gjennomgåtte dokumentasjon at habiliteringstjenesten har noe ansvar i utarbeidelse av individuell plan eller hvilken rolle habiliteringstjenesten har i prosessen med plan
• Det fremkom i intervju at de ansatte ved innleggelse etterspør om brukerne har fått utarbeidet individuell plan og at de informerer aktivt om retten til individuell plan, men at de ikke har noe system som sikrer at virksomheten tar initiativ til å starte arbeid med individuell plan
• Gjennom intervju fremkom det at de ansatte deltar i enkeltsaker med utarbeidelse av individuell plan hvor andre etater har tatt initiativ til plan. De ansatte deltar også i enkelte ansvarsgrupper opprettet av kommuner hvor brukerne har individuell plan

Merknad 1:
Seksjon for barnehabilitering dokumenterer i varierende grad i journalen til den enkelte bruker hvilket tilbud som blir gitt gjennom ambulant virksomhet.

Merknaden bygger på følgende:

• Gjennom årsmeldingen fremgår det at virksomheten gjennomfører et stort antall med ambulant pasientrettede arbeidsoppgaver. I journaler som ble tilsett fant en i liten grad dokumentasjon fra den ambulante virksomhet.
• I intervju ble det opplyst at de ulike fagpersonene ved Seksjonen har hatt ulik tradisjon for å dokumentere i den enkelte journal i etterkant av at ambulant tilbud er gitt.

Kommentar:
Plikten til å føre journal er hjemlet i helsepersonelloven § 39, det innebærer at helsepersonell som yter helsehjelp fortløpende skal dokumentere sin pasientrettede virksomhet. Hva journalen skal inneholde er hjemlet i helsepersonelloven § 40 og utdypet i forskrift om pasient journal av 21. desember 2000.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2001 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Målsetting for barnehabiliteringen
• Informasjon om organisering / organisasjonskart
• Oversikt ansatte / navneliste
• Stillingsbeskrivelser
• Opplæring og kompetansebehov for seksjon for barnehabilitering
• Rutiner for vurdering av henvisninger/rutiner ved innleggelser
• Oversikt over barn i målgruppen
• Indikator for bruk av individuell plan
• Årsrapport Seksjon for barnehabilitering 2005
• Habiliteringstjenesten for barn i Helse Nord - prioriterte innsatsområder. Rapport av 2003
• Informasjonsbrosjyre ”Velkommen til seksjon for barnehabilitering”

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 37 pasientjournaler ble gjennomgått

Av disse journaler var det gjort et utvalg som representerte pasienter innlagt for oppfølging, førstegangshenvisning, siste henvisninger og hvor pasientene var overført fra barne- til voksenhabiliteringen

• Perm med planlagte innleggelser / kontroller
• Oversikt over gjennomførte innleggelser ”grønnboka”. Her fremgikk det hvilke pasienter som hadde fått utarbeidet individuell plan fra kommunen
• Perm med program for planlagte innleggelser (22 stykker)
• Plan for ambulante tilbud og innleggelser for høsten 2006
• Eksempel på dagsprogram for inneliggende pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Varsel om tilsyn, brev av 25.04.2006 fra Helsetilsynet i Nordland
• Mail av 23.05.2006 med beskjed om utsettelse av tilsynet
• Dokumentasjon fra Seksjon for barnehabilitering, mottatt her 02.06.2006
• Program for tilsynet, brev av 27.06.2006 fra Helsetilsynet i Nordland

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/fylkessykepleier Målfrid Ovanger, Helsetilsynet i Finnmark
Revisor/ass. fylkeslege Caroline Olsborg, Helsetilsynet i Troms
Revisor/juridisk rådgiver Tor Bendos, Fylkesmannen i Nordland
Revisor/fylkessykepleier Benthe Westgaard, Helsetilsynet i Nordland