Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Fantoft omsorgssenter 12. oktober 2006. Tilsynet blei utført som systemrevisjon.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Utgreiing av demens
• Legemiddelbehandling av pasientar
• Journalføring

Sjukeheimen er ei av tre einingar i Fantoft omsorgssenter. Dei fleste pasientane i sjukeheimen har omfattande behov for behandling og pleie. Kvar av dei seks bugruppene blir leia av sjukepleiar. Sjukeheimslege er tilstades to dagar kvar veke.

Innan dei områda som dette tilsynet omfatta, er det etter Helsetilsynet i Hordaland si vurdering manglar ved internkontrollen (det lovpålagte styringssystemet) når det gjeld etablering og iverksetting av rutinar, og tiltak for å sjå til at fastsette rutinar blir følgde.

Det er påpeikt to avvik:

1. Fantoft omsorgsenter sikrar ikkje at nødvendig utgreiing av aldersdemens blir gjennomført, og at den symptomatiske medikamentelle behandlinga av Alzheimers demens blir sett i verk og gjennomført i samsvar med gjeldande faglege retningsliner.

2. Fantoft omsorgsenter sikrar ikkje at pasientjournalen alltid inneheld relevante og nødvendige opplysningar.

Dato: 2. november 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, Fantoft omsorgssenter 12. oktober 2006. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er påpeikte innan dei områda tilsynet omfatta og er difor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av den totale verksemda.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Fantoft omsorgssenter har tre einingar, sjukeheim, bukollektiv og servicebustader. Sjukeheimen har 60 plassar fordelt på seks grupper. Den eine er ei skjema eining med 10 plassar. Dei andre er plassar for pasientar som har behov for langtidsplass i sjukeheim. Ein stor del av pasientane kjem frå sjukehus og har omfattande behov for behandling og pleie. Det er to tilsynslegar ved sjukeheimen, kvar i 20% stilling. Kvar lege har ansvar for tre bugrupper.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 17. august 2006.

Dokumentgjennomgang på sjukeheimen: 11. oktober 2006.

Opningsmøte blei halde 12. oktober 2006.

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 12. oktober 2006.

Oversikt over dokumentasjon som blei tilsendt i samband med førebuing av tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet er oppført i kapittel 8.

• Utgreiing av alders demens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

Avvik 1:
Fantoft omsorgsenter sikrar ikkje at nødvendig utgreiing av aldersdemens blir gjennomført, og at den symptomatiske medikamentelle behandlinga av Alzheimers demens blir sett i verk og gjennomført i samsvar med gjeldande faglege retningsliner.

Avvik frå følgjande krav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a og § 2-1, jf § 6-3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er opplyst i intervju at det ikkje blir sett i verk utgreiing av alders demens på alle pasientar som har symptom på kognitiv svikt.
• Påbegynt utgreiing av aldersdemens blir ikkje alltid fullført og konkludert. I pasientjournal har fem pasientar demensdiagnosar utan at det går fram kva utgreiing som er gjort. Det er ulikt i kva grad testar, som til dømes Mini Mental status blir brukte i utgreiing og oppfølging av behandling av aldersdemens. Ved gjennomgang av journalar gjekk det fram at det skulle gjerast ny MMS-test på tre pasientar. Testane var ikkje å finne i journalane. I intervju blei det opplyst at når testane ikkje var i journalen, var dei heller ikkje gjennomførde.
• Det er ikkje gitt opplæring til personellet om utgreiing og behandling av aldersdemens.
• Det er ikkje avklarte rutinar for å sikre at påbegynt og langvarig behandling med legemiddel til symptomatisk behandling av Alzheimers demens, blir evaluert i samsvar med gjeldande faglege retningsliner. Ved journalgjennomgang går det fram at tre pasientar har fått behandling med desse legemidla i meir enn to år utan at dette er grunngitt. Når det blir sett i gang symptomatisk behandling slike legemiddel går det ikkje fram av journalane om effekten av legemidla er jamleg revurdert.

Avvik 2:
Fantoft omsorgsenter sikrar ikkje at pasientjournalen alltid inneheld relevante og nødvendige opplysningar.

Avvik frå følgjande krav:

• Forskrift om pasientjournal § 8, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det går fram av medikamentkort kva legemiddelbehandling som pågår, når denne er starta opp og eventuelt avslutta. I 11 av journalane som blei gjennomgått, var det ikkje opplysningar om eventuelle undersøkingar eller vurderingar som låg til grunn for iverksetting av behandling og vurdering av effekt av behandling med t.d. nevroleptika, antidepressiva og legemiddel mot aldersdemens. I dei journalane dette var relevant, gjekk det ikkje alltid fram at symptomatisk behandling av Alzheimers demens var revurdert med korte intervall etter oppstart og heller ikkje opplysningar som indikasjon for behandling med desse legemidla i meir enn to år.
• Alle som har ansvar for journal skal vere kjende med kommunens retningsliner for pasientjournal i helseinstitusjon (sjukeheim). Det kom fram at det ikkje er rutinar for å følgje med på om journalføringa er adekvat.

Innan dei områda som dette tilsynet omfatta, er det funne manglar ved styringssystemet i høve til etablering av felles rutinar, og tiltak for å sjå til at fastsette rutinar blir følgde, jf. avvik 1 og 2. Dette aukar risikoen for svikt. Det kan mellom anna medføre at tiltak som skulle vore gjennomførte ikkje blir gjort eller at dei ikkje blir gjort til rett tid.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå Bergen kommune og Fantoft omsorgssenter oversendt i samband med førebuing av tilsynet:

1. Organisasjonskart Fantoft omsorgssenter

2. Arbeidsgjevaransvar for resultateiningsleiarar, notat av 1. september 2004 frå kommunaldirektør til einingsleiarane, helse- og sosialrådgjevarane og seniorrådgjevarane

3. Styringskort for sjukeheimar, notat av 21. april 2005 frå kommunaldirektør til einingsleiarane

4. Verksemdplan 2006 Fantoft omsorgssenter

5. Døme på driftsoppgåver for avdelingsleiar, datert 4. januar 2006

6. Stillingsomtale avdelingssjukepleiar, datert 4. januar 2006

7. Arbeidsoppgåver for ansvarshavande sjukepleiar

8. (Stillingsomtale for bugruppeleiar)

9. Stillingsomtale for sjukeheimslegar ved Fantoft omsorgssenter, datert 13. februar 2005

10.  Oversikt innhald skriftlege prosedyrar bebuar
- systemdel
- styringsdel

11.  Oversikt bugrupper

12.  Oversikt over leiarar av bugruppene og sjukeheimslegar

Dokumentasjon tilsendt i brev av 21. september 2006

13. Kopi av medikamentkort fløy 3.1 og 1.2

14. Internkontroll bebuar:

2.1 Sikre oppleving av tryggleik, føreseielegheit og respekt

2.2 Sikre mottak av bebuar

2.9 Sikre nødvendig medisinsk undersøking og behandling

2.14 Rutinar for legemiddelhandering i sjukeheim

Dokumentasjon motteken 4. oktober 2006:

15. Kopi av medikamentkort fløy 2.1 og 3.2

Dokumentasjon motteken før og uavhengig av dette tilsynet

15. Pasientjournal i sjukeheim, doknr. BKDOK-2004-00212.04

Dokumentasjon som blei gjennomgått i samband med tilsynet:

40 medikamentkort og 20 pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 17. august 2006 frå Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling helse og omsorg
• Opplysningar frå Bergen kommune, Fantoft omsorgssenter, brev av 12. september 2006 med vedlegg frå Bergen kommune til Helsetilsynet i Hordaland
• Program for tilsynet, brev av 25. september 2006 frå Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling helse og omsorg

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar
Barstad, Henrik, sakkunnig lege, geriater
Robøle, Anne Grete, underdirektør, leiar
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege