Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn med Borgestadklinikken i perioden 22.08.06 – 24.08.06.  Hovedfokus ved tilsynet var institusjonens vurderingsfunksjon (vurdering av retten til nødvendig helsehjelp) og funksjonen som behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling over 6 måneders varighet.

Ved dette tilsynet ble det gitt tre avvik:

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med regelverk

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk.

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig utskrivning etter behandling i tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak i samsvar med krav i regelverk.

Dato: 27.10.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Borgestadklinikken BA i perioden 07.04.06  -  24.08.06 -. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Borgestadklinikkens overordende virksomhetside er ”å være et nasjonalt anerkjent behandlings- og kompetansesenter for rusrelatert problemer i et familie- og generasjonsperspektiv”.  Institusjonen oppgir i tillegg å ha nasjonal spisskompetanse innenfor feltet ”gravide rusmiddelmisbrukere og familier med barn”.

Borgestadklinikken er en av fem institusjoner organisert under selskapet Borgestadklinikken BA.  Selskapet er landets største private rusinstitusjon og eies av Blå Kors.  Ledelse og fellesadministrasjon for selskapet ligger i Skien, der også den aktuelle institusjon for dette tilsynet, Borgestadklinikken, ligger.

Borgestadklinikken har avtale med Helse sør om levering av tverrfaglig spesialisert behandling av mennesker med rus- og avhengighetsrelaterte problemer om å tilby:

• Avgiftning, abstinensbehandling, utredning og diagnostisering
• Innleggelser etter sosialtjenestelovens § 6.2a av gravide rusmiddelavhengige
• Behandlingstilbud til mennesker med rus- og avhengighetsrelaterte problemer, herunder
  -  behandlingstilbud for rusmiddelavhengige av begge kjønn  med alkohol- og medikamentdominert misbruk og/eller avhengighet av illegale stoffer
  -  Behandlingstilbud for gravide og familier med små barn.

Dette tilsynet har i hovedsak konsentrert seg om behandlingstilbudet for gravide  og familier med små barn, familieavdelingen. 

Familieavdelingen har 9 familienheter, og kan ta imot 20 personer.  I tillegg er det behandlingsbarnehage  og poliklinikk tilnyttet enheten. 
Henvisninger til behandling ved enheten skjer gjennom institusjonens ordinære inntakssystem. 

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 15.08.06.

Åpningsmøte ble avholdt 22.08.06.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Borgestadklinikken 22.08.06.

Sluttmøte ble avholdt 24.08.06.

Det ble satt fokus på følgende områder ved tilsynet:

• om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med regelverk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-1 a femte ledd og § 2-2 jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5,  pasientrettighetslovens  § 3-2 og helsepersonelloven § 10.

Avviket bygger på følgende:

• Det framkom under intervjuene og ved gjennomgang av journaler at de fleste henvisninger ble avgjort etter kun medisinskfaglig vurdering.
• Intervjuene og journalene viste at pasientene i liten grad ble gitt anledning til å uttale seg om behandlingsbehov.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven  §§ 1-2, 2-2, 3-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a femte ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt, g og § 5

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgikk av journalene og intervjuene at behandlingsansvarlig i liten grad dokumenterer den løpende behandling.
• Det fremgikk av journalene og intervjuene at det ikke ble utarbeidet behandlingsplaner.
• Virksomheten har skriftlige rutiner som er i samsvar med regelverk, disse følges ikke.
• Informasjon om viktige drøftinger/beslutninger tatt i interne møter vedr. den enkelte pasient blir ikke nedtegnet i journal.

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig utskrivning etter behandling i tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven. §§ 1-2, 3-2 og journalforskiften § 9, spesialisthelsetjenesteloven  § 2-1 a femte ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgikk av journalene og intervjuene at mange epikriser ikke blir sendt innenfor 7 dagers fristen .
• Virksomheten har utarbeidet rutiner som er i samsvar med regelverket, disse følges ikke.

Følgende regelverk regulere områdene:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet beskrivelse av virksomheten, inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/regime
• Oversikt over organisasjonen, inkludert  beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, delegasjon, informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
• Stillingsbeskrivelser og instrukser
• Opplæringsprogram og planer for å sikre utvikling og veldikehold av kompetanse
• Kriterier som virksomheten legger til grunn for vurdering av retten til nødvendig helsehjelp
• Maler til bruk ved gjennomføring av rettighetsvurdering, inkludert svarbrev til henviser og pasient
• Rutiner/prosedyrer som sikrer en sammenhengende tiltakskjede for henvisning til andre deler av tjenesteapparatet
• Rutiner/prosedyrer som sikrer en sammenhengende tiltakskjede ved utskriving/overføring til kommunen
• Årsmelding/rapport for 2005
• Oversikt over styrende dokumenter i internkontroll-/kvalitetssystemer for institusjonen
• Skriftlig informasjonsmateriell til pasienter
• Rammeavtale om leveranse av tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk mellom Blå Kors Norge, region sør og Helse Sør, RHF
• Vedlegg til Rammeavtale  om Avtale om levering av tverrfaglig spesialisert behandling ved Borgestadklinikken til mennesker med rus- og avhengighetsrelaterte problemer.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 10 siste journaler på  pasienter utskrevet etter fullført behandling fra familieavdelingen.
• De 10 siste journaler på  pasienter med avbrutt behandling familieavdelingen.
• De 10 siste journaler på  henviste pasienter som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp.
• De 10 siste journaler på  henviste pasienter som er vurdert til ikke å ha rett til nødvendig helsehjelp

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Varsel om tilsyn i brev av 07.04.06
• Oversendelse av dokumentasjon, brev av 20.06.06
• Program for gjennomføring av tilsynet, brev av 17.08.06

Dokumenter overlevert under tilsynet

• Elektronisk tilgang til Borgestadklinikkens kvalitetshåndbok, 22 – 24.08.06
• Oversikt over tidsfrister for levering av henvisninger til vurdering
• Retningslinjer for internhenvisninger til bruk i DIPS
• Mandat for arbeidsgruppe for familieenheten
• Beskrivelse av primær og sekundær kontakt funksjoner
• Rapport fra Utredningsenheten ved Borgestadklinikken, Status juni 2005
• Pasienttilfredshetsundersøkelse 2005
• Undersøkelse av avgiftningsbehandlingen, april 06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Brede Skaalerud, rådgiver Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Toril Hagerup Jensen, assisterende fylkeslege Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Bjørn Vidar Gundersen, rådgiver Helsetilsynet i Aust-Agder
Revisor Harald Rasmussen, rådgiver Helsetilsynet i Vestfold
Revisor Merethe Solstad, seniorrådgiver Helsetilsynet i Telemark

Observatør Elisabeth Loe Tollefsen, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn