Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark gjennomførte i det nevnte tidsrommet tilsyn ved Finnmarksklinikken. Tilsynet var et ledd i det landsomfattende tilsynet med tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelsmisbruk.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vurderingsenheten
- som skal fastslå om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp, og sørge for at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning.

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort.

Det ble gitt 2 avvik og 1 merknad.

1. Avvik:
Virksomheten har ikke et system for dokumentasjon av grunnlaget for de vurderinger og beslutninger som er gjort. Dette gjelder vurderinger av behandlingsnivå, ventetid og om henviste er rettighetspasient. ( Pasientrettighetsloven § 2-1, jf § 2-1 annet ledd, prioriteringsforskriften § 2-1, Helsepersonelloven § 39 jf Forskrift om pasientjournal § 8).

2. Avvik:
Virksomheten har ikke et system som sikrer innhenting av medisinskfaglig vurdering der dette er nødvendig. (Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og 2-1a femte ledd jf Internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5).

3. Merknad:
Beskrivelse av vurderingsenhetens ansvar, oppgaver, myndighet og fordeling av disse, er i for liten grad kjent og tatt i bruk.

Dato: 08.november 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Finnmarksklinikken i perioden 07. februar - 22. august - 06 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

  En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

  Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Finnmarksklinikken er en institusjon for behandling av rusmiddelmisbrukere, med behandlingstilbud inntil 6 mnd varighet. Klinikken er organisert under Helse Finnmark HF i klinikk for psykisk helsevern og rus. Helse Finnmark har valgt å la Finnmarksklinikken ha hovedansvaret for å være vurderingsenhet for foretaket. Finnmarksklinikken har 10 behandlingsplasser for aldersgruppen over 18 år. Det er 24 ansatte på klinikken. I et begrenset omfang kan klinikken ta imot pasienter på § 12 soning. Klinikken mottar søknader om behandlingsplass fra egen vurderingsenhet, fra andre vurderingsenheter i landet, og fra koordineringsenheten i Narvik. På Finnmarksklinikken består vurderingsenheten av følgende personell: leder for Finnmarksklinikken, to psykologer, fagkonsulent/ sosionom og ved enkelte tilfeller psykiater. Det er møter i teamet hver 3. uke, der pasientene blir vurdert i forhold til behandlingsnivå, behandlingssted og om pasienten er rettighetspasient.

Vurderingsenheten har ennå ikke funnet sin endelige form, og forsøker nå en modell der ansatte i PUT Karasjok deltar i vurderingsteamet. Representanten fra PUT skal ha medisinsk og/eller psykologfaglig kompetanse.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. februar 2006 . Oversikt over dokumenter virksomheten har

oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt ved Finnmarksklinikken 21. august kl. 1230.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Finnmarksklinikken 21. august 2006.

Sluttmøte ble avholdt 22. august 2006 .

Tema:

Mottak og vurdering av henvisninger med henblikk på:

- Kompetanse

- Konkrete faglige og differensialdiagnostiske vurderinger

- Kunnskap om behandlingsfaglige tilnærminger i de eksisterende behandlingstiltak

Det ble funnet to avvik en merknad ved revisjonen.

Det ble funnet grunnlag for følgende avvik:

1. Virksomheten har ikke et system for dokumentasjon av grunnlaget for de vurderinger og beslutninger som er gjort. Dette gjelder vurdering av behandlingsnivå, ventetid og om den henviste er rettighetspasient.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke dokumentert hvilke faktorer det er lagt vekt på og hvilke vurderinger som er gjort i vurderingsenheten. Støtteskjema blir ikke utfylt, og det foreligger heller ikke andre journalførte hjelpedokumenter. (Pasientrettighetsloven§ 2-1, jf § 2-1 annet ledd, prioriteringsforskriften § 2-1, Helsepersonelloven § 39 jf Forskrift om pasientjournal § 8. )

Det ble funnet grunnlag for følgende avvik:

2. Virksomheten har ikke et system som sikrer innhenting av medisinskfaglig vurdering der dette er nødvendig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Hverken av intervjuer eller journalgjennomgang går det fram at man har et system for å vurdere behovet for medisinskfaglige vurderinger. Det går fram av intervjuer at man likevel vurderer dette, særlig i forhold til psykiatriske vurderinger. Behovet for vurdering av somatisk sykdom synes å være lite vektlagt. Det kom fram under intervju at rutiner omkring vurdering av somatisk sykdom var under utarbeidelse. ( Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og 2-1a femte ledd jf Internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5).

Det ble funnet grunnlag for følgende merknad:

3. Beskrivelse av vurderingsenhetens ansvar, oppgaver, myndighet og fordeling av disse, er i for liten grad kjent og tatt i bruk.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger nå retningslinjer og flytskjema for forberedelser og behandling av henvisninger. Disse er ikke tilstrekkelig kjent for alle som har oppgaver i forhold til vurderingsenheten. I en del tilfeller utfører andre ansatte ved klinikken vurderingssamtaler. I slike tilfeller må oppdraget og ansvaret være klargjort også for disse.

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om prioriterning av helsetjenester mv.
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen.

• Opplæringsplan 2006 for Helse- Finnmark
• Vurderingsmal for vurderingsenheten
• Henvisningsrutiner, retningslinjer for vurdering av henvisning
• Oversikt over personell
• Saksgang: Regional koordinering av behandlingstiltak rus
• Div. brevmaler som benyttes
• Datasystemer som Finnmarksklinikken benytter
• Organisasjonskart
• Varslingskart
• Organisering av klinikk for psykisk helsevern og rus
• Utredning om avrusing og abstinensbehandling
• SCL- 90
• Europ ASI
• Bakgrunnsopplysninger/ målsetting
• Audit- alkoholspesifikt instrument
• Spørreskjema angående tilbakefallsituasjoner
• HAD
• MARDS
• Nettverkskart
• Individuell plan
• Rutiner og prosedyrer ved Finnmarksklinikken

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler fra vurderingsenheten valgt ut blant henvisninger som kom til klinikken fra februar 2006 og ut over våren/ sommeren.

Da Finnmarksklinikken er i en omstillingsfase, ble det under tilsynet framlagt nye dokumenter:

• Vurderingsenhetens arbeidsflyt- kart som skulle implementeres 27. aug. 06
• Retningslinjer for vurderingsenheten
• Retningslinjer for inntaksteamet
• Vurdering av henvisning
• Sjekkliste for individuell plan

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Revisjonsvarsel datert 7. februar 2006
• Oversendelsesbrev vedrørende tilsyn og vedlagt dokumentasjon fra
• Finnmarksklinikken datert 30. mars 2006
• Brev med bekreftelse av program mv. datert 6. april 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Siri Ramberg, psykiatrirådgiver, Helsetilsynet i Finnmark revisjonsleder
Anne Høye, ass. Fylkeslege, Helsetilsynet i Troms revisor
Leif Aronsen, seksjonsleder, Fylkesmannen i Nordland,
sosial- og familieavdelingen revisor
Per Harald Pettersen, juridisk rådgiver, Helsetilsynet i Nordland revisor