Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
• Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
• Om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
• Om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak.

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn med Sørlandet Sykehus, Avdeling for Rus- og Avhengighetsbehandling i perioden 05.09.06 – 07.09.06. Hovedfokus ved tilsynet var institusjonens poliklinikk funksjon og funksjonen som behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling under 6 måneder.

Ved dette tilsynet ble det gitt fire avvik:

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med regelverk.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk.

Avvik 4:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig utskrivning etter behandling i tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak i samsvar med krav i regelverk.

Dato: 31.10.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet Sykehus, Avdeling for Rus- og Avhengighetsbehandling i perioden 05.09.06 – 07.09.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynene i Aust- og Vest- Agder gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling er organisert som en avdeling under Psykiatrien i Sørlandet Sykehus HF og tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling på døgnbasis, poliklinisk behandling, avgifting og legemiddelassistert rehabilitering (LAR). I tillegg til stab og støttefunksjoner er Avdeling for Rus- og Avhengighetsbehandling organisert i to seksjoner ledet av en seksjonsoverlege for døgnpostene og en seksjonsoverlege for de polikliniske team. Avdelingen har følgende polikliniske team og døgnposter:

• Almenteamet Kristiansand
• PUT Kristiansand
• Familieteamet Kristiansand
• AD/HD-teamet Kristiansand
• LAR Kristiansand
• Almenteamet/ Familieteamet Arendal
• LAR Arendal
• Avgifting post Kristiansand
• Rus/Psyk post Kristiansand
• Basis post Kristiansand
• Rehab. post Kristiansand
• Avgifting post Arendal
• Behandlings program post Arendal

I tillegg har avdelingen en del klinisk virksomhet organisert som egne prosjekter.

Dette tilsynet har vært konsentrert om Behandlingsprogrammet ved post Arendal og Allmennteamet Kristiansand.

Behandlingsprogrammet ved post Arendal har kapasitet på 7 pasienter per program. Behandlingsprogrammet har en varighet av 7 – 8 uker, med tilbud om deltagelse i ettervernsgruppe etter fullført døgnopphold. Det avvikles fire gruppeprogram pr. år.

Programmet driftes i hovedsak av 4 ansatte som delvis har sine arbeidsoppgaver knyttet til andre poster og team ved avdelingen. Ved kveld, natt og i helger deler behandlingsprogrammet bemanning med avrusingsenheten. Psykiater/legetjeneste dekkes opp ved seksjonsoverlege er til stede en dag pr. uke ved avrusingsposten samt ass. Lege som er tilknyttet døgnpostene i Arendal. Behandlingsprogrammet er bemannet med følgende yrkesgrupper:

• Sosionom
• Vernepleier
• Miljøterapeut/arbeider.

I årsrapport for 2005 fremkommer det at ruspoliklinikken samlet hadde i overkant av 15 000 konsultasjoner. Allmennteamet i Kristiansand har 6 fast ansatte fordelt på følgende yrkesgrupper:

• Psykologspesialist
• Spes. Sykepleier
• Klinisk sosionom
• Lege
• Psykolog

I tillegg har teamet tilknyttet en psykiater som ekstrahjelp i 40% stilling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 10.08.06

Åpningsmøte ble avholdt 05.09.06

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved døgnpostene i Arendal den 05.09.06.

Sluttmøte ble avholdt 07.09.06.

Det ble satt fokus på følgende områder ved tilsynet:

• om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Det ble gitt fire avvik ved tilsynet.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2 første og annet ledd jf, § 2-1 annet ledd, jf. Prioriteringsforskriften § 2 og spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2 og 2-1a femte ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt a, c, f, g og h og § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Motstridende informasjon i EKWeb og kvalitetshåndbok for ARA
• Intervjuobjektene gir ulik informasjon om praksis og uttrykker usikkerhet om gjeldende praksis.
• Journaler, og svarbrev viser at henvisninger i stor grad blir vurdert av en person, intervjuer bekrefter praksis.
• Intervjuene synliggjorde en oppfatning om at det kun var ansatte med spesialistkompetanse som var vurderingskompetente.
• Det refereres bare til medisinsk faglig vurderinger i svarbrevene.
• Det fremgikk ikke i flere av journalene eller svarbrev om pasienten var vurdert med hensyn til rettighetsstatus.
• Det fremgikk av intervjuene at i et flertall av sakene har fastsettelsen av frist ikke vært gjenstand for en tverrfaglig vurdering. Dette ble bekreftet av journalene og svarbrev.
• Det fremgikk av intervjuene at når terapeut oppdaget inntak av pasienter med annet behandlingsbehov, er det ikke system for tilbakemelding til vurderingsinstans.
• Det fremgikk av intervjuene at virksomheten ikke har sikret implementering av system for avvikshåndtering.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven. §§ 1-2, 2-1a femte ledd, § 2-2, og internkontrollforskriften. § 4 annet ledd pkt. c,f,g og h. og § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgikk av intervjuene at virksomheten ikke har sikret implementering av system for avvikshåndtering.
• Det fremgikk av journalene og intervjuene at det ikke er etablert en ensartet praksis der resultat av utredningene utformes til en behandlingsplan.
• Det fremkom under intervjuene ulik oppfatning av hvordan utredningsprosessen skal utføres.
• Det fremgikk av intervjuene at pasienter med langvarige og sammensatte behov ikke tilbys en individuell plan.
• Det foreligger ingen individuelle planer av nyere dato i fremlagte journaler.
• Det fremgikk av intervjuene at ansatte ikke kjenner til avdelingens rutiner verdrørende å tilby pasienter individuell plan.
• Det fremgikk av intervjuene at det ikke er sikret tilgang til tilstrekklig psykiatrisk kompetanse ved enkelte poster/team ved avdelingen.

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-1a, 2-2, 3-2 og 3-15, journalforskriften § 9, og internkontrollforskriften. § 4 annet ledd pkt. c,d,e,g og § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgikk av intervjuene og ved gjennomgang av journalene og interne rutinebeskrivelser at virksomheten mangler tydelige rutiner ved internhenvisninger.
• Det fremgikk av intervjuene og ved gjennomgang av journalene at det ikke er klart hvem som har hovedansvar for oppfølging av pasienten ved interne henvisninger.
• Det fremgikk av journalene og intervjuene at det ikke er etablert en praksis som sikrer at behandlingsforløpet dokumenteres.
• Det fremgikk av intervjuene at det ikke systematisk innhentes synspunkter fra pasientene for forbedring av virksomheten.
• Det fremgikk av intervjuene at det ikke er etablert praksis for et systematisk forbedringsarbeid.
• Det fremgikk av intervjuene og personaloversikt at virksomheten ikke sikrer at alle behandlingstilbud har tilgang til nødvendig kompetanse.

Avvik 4:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas utskriving i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-1a femte ledd og 3-2, journalforskiften § 9, internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt f,g,h og § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgikk av intervjuene og ved gjennomgang av journalene at det ikke er etablert et system som sikrer at det sendes epikrise innen forsvarlig tid.
• Det fremgikk av intervjuene at virksomheten ikke har sikret implementering av system for avvikshåndtering

Følgende regelverk regulere områdene:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på de 10 siste pasienter utskrevet etter fullført behandling fra gruppeprogrammet Arendal.
• Journaler på de 10 siste pasienter med avbrutt behandling fra gruppeprogrammet Arendal.
• Journaler på de 5 siste pasienter utskrevet etter fullført poliklinisk behandling ved allmennteamet Kristiansand.
• Journaler på de 5 siste pasienter med avbrutt poliklinisk behandling ved allmennteamet Kristiansand.
• Journaler på de 5 siste pasienter med avsluttet poliklinisk behandling ved allmennteamet Kristiansand som er viderehenvist døgnbehandling.
• Journaler på 5 pasienter i poliklinisk behandling ved allmennteamet Kristiansand som er registrert etter 01.09.05.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust- og Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn, brev av 06.04.06.
• Oversendelse av dokumentasjon, brev av 01.06.06
• Program for tilsynsbesøket, e-post av 16.08.06.

Dokumenter overlevert 05.09.06:

• Avviksrapportering
• Tilgang til virksomhetens elektroniske kvalitetshåndbøker.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte, åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Brede Skaalerud, rådgiver Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Toril Hagerup Jensen, assisterende fylkeslege Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Harald Rasmussen, rådgiver Helsetilsynet i Vestfold
Revisor Bjørn Vidar Gundersen, rådgiver Helsetilsynet i Aust-Agder