Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Helsetilsynet i Rogaland har gjennomført tilsyn med Vikedal Ressurssenter 12. september 2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet i 2006 med tverrfaglige spesialisert rusbehandling.

Tilsynet omfattet følgende områder i behandlingen av den rusavhengige :

• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Ved tilsynet kom det fram at Vikedal Ressurssenter har tilsatt lege (allmennpraktiker) i 10% stilling. Det er ikke tilsatt personell med psykiatrisk eller psykologisk spesialistkompetanse. Det er ikke etablert faste samarbeidsrutiner med andre deler av spesialisthelsetjenesten for å kompensere for denne mangelen. Mangelen på tverrfaglig spesialisert kompetanse fører til at ikke alle pasientene får faglig forsvarlig utredning og behandling ved at psykiatrisk utredning ikke alltid blir foretatt, diagnose ikke alltid blir stilt og behandlingstiltak ikke alltid kan iverksettes. Institusjonen har varierte og gode miljøtiltak. Vikedal Ressurssenter sørger for brukermedvirkning og deltar i ansvarsgrupper og utforming av individuelle planer. Det er etablert samarbeid med kommuner og med deler av spesialisthelsetjenesten slik at planlagte utskrivelse av pasienter er godt forberedt. Ved ikke planlagte utskrivelser blir henvisende instans kontaktet. Institusjonen har ikke etablert et eget og samlet journalsystem.

Ved tilsynet ble det funnet mangler ved styringssystemet ved Vikedal Ressurssenter. Ledelsen har ikke bestemt hvilke element som skal inngå i styringssystemet. Alt personell er ikke kjent med alle krav til institusjonen, for eksempel krav til journalføring og journalsystem. Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad analysert konsekvensene av og iverksatt kompenserende tiltak i forhold til manglende tverrfaglig kompetanse. Det er heller ikke satt i verk tilstrekkelige tiltak for å rette manglene ved journalsystemet.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik. Avvikene er:

Avvik 1:
Manglende tilgang til psykiatrisk/ psykologisk kompetanse medfører at pasienter ved Vikedal Ressurssenter ikke alltid får nødvendig vurdering og utredning for sine psykiatriske problemstillinger/ diagnoser.

Avvik 2:
Vikedal Ressurssenter har ikke et samlet journalsystem

Dato: 30.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Vikedal Ressurssenter 12.september 2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med tverrfaglig spesialisert rusbehandling i 2006 som er utført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som en systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokumenter, intervju og andre undersøkelser.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelser om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Vikedal Ressurssenter er en del av stiftelsen Karmsund ABR. Virksomheten ligger på Mo i Vindafjord kommune. Vikedal Ressurssenter er tidligere ombygd fra skole til hotell, men ble 1.september 2005 tatt i bruk av Karmsund ABR til langtidsbehandling av rusmisbrukere. Institusjonen har ansatt vernepleier, sykepleiere, sosionomer og miljøpersonell med rusfaglig realkompetanse. Lege er tilsatt i 10 % stilling. Det er fysisk mulig å ta imot 27 personer. Helse Vest RHF har kjøpt 8 pasientplasser. For tiden er det 12 pasienter ved institusjonen. Etter planen skal en ny avdeling på Avaldsnes starte opp i midten av september d.å. Pasientbehandlingen er delt opp i faser fra A til E. Den siste del av behandlingen vil bli gjennomført ved den nye avdelingen på Avaldsnes når denne blir åpnet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble utsendt 30.05.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.09.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.09.2006

Systemrevisjonen omfattet tre områder. De tre områdene var:

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 1-2,2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Avvik 1:
Manglende tilgang til psykiatrisk/ psykologisk kompetanse medfører at pasienter ved Vikedal Ressurssenter ikke alltid får nødvendig vurdering, utredning og behandling for sine psykiatriske problemstillinger/ diagnoser.

Avvik fra: Spesialisthelsetjenestelovens § 2-2

Avviket bygger på:

• Vikedal Ressurssenter har ikke tilsatt personell med psykiatrisk/ psykologisk kompetanse
• Det er ikke etablert faste samarbeidsrutiner med andre deler av spesialisthelsetjenesten for å kompensere for denne mangelen
• Mange av de innlagte pasientene har psykiatriske symptom og diagnoser. Disse blir henvist videre når det er behov for det, men får ikke alltid utført nødvendig utredning eller vurdering
• Sikker diagnostisering er derfor ikke alltid mulig
• Behandlingsplanene er lite konkrete og noen av dem fanger ikke opp viktige vurderinger, for eksempel fra PUT.
• Det er ikke utført risikovurdering av hvilke konsekvenser dette kan ha for pasientene.

Avvik 2:
Vikedal Ressurssenter har ikke et samlet journalsystem

Avvik fra: Pasientjournalforskriften § 5, 1. ledd

Avviket bygger på:

• Legejournalen oppbevares elektronisk ved det kommunale legekontoret til tilsynslegen, i annen kommune.
• Resten av journalen er papirbasert og oppbevares i institusjonen
• Det er vanskelig å skaffe seg oversikt over det tverrfaglige spesialiserte behandlingstilbudet
• Det er ikke utført risikovurdering av hvilken svikt dette kan medføre

Ved tilsynet ble det funnet mangler ved styringssystemet ved Vikedal Ressurssenter. Manglene er slik at de medfører risiko for svikt i deler av tjenesteytingen. Det foreligger ingen oversikt eller innholdsliste over hva som er tenkt skal inngå i styringssystemet/internkontrollsystemet (utover HMS-prosedyrer). Mangelen på personell med spesialistkompetanse innen psykologi/psykiatri er et grunnleggende problem og fører til at det er vanskelig å yte forsvarlige tverrfaglige spesialiserte tjenester. Ledelsen har forsøkt, men ikke klart å rekruttere denne kompetansen. Konsekvensen av dette avviket er ikke tilstrekkelig fulgt opp. Det er for eksempel ikke utført tilstrekkelig omfattende risikovurderinger av at pasientene ikke alltid får en psykiatrisk vurdering eller utredning når det er behov for det. Ledelsens forsøk på å etablere samarbeid med psykiatrisk spesialisthelsetjeneste har ikke lykkes. Det er derfor ikke etablert kompenserende samarbeidsordninger med andre deler av spesialisthelsetjenesten for å sikre psykiatriske vurderinger utenfor institusjonen ved behov. Dette medfører at sikker diagnostikk ikke alltid er mulig og at psykiatriske behandlingstiltak ikke alltid kan iverksettes.

Tilsynet har også avdekket svikt i styringen av dokumentasjon ved at alle ikke er kjent med rutiner/krav til journalsystem/journalføring og at interne rutiner ikke alltid blir fulgt. Svikten som her er nevnt er delvis kjent for ledelsen, men tilstrekkelige tiltak er ikke iverksatt for å rette avviket. Ledelsen gjennomfører heller ikke tilstrekkelig systematisk gjennomgang av virksomheten for å fange opp svikt, analysere konsekvensene av disse og iverksette tilstrekkelige tiltak for rette på forholdene.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 01.01.1993 0m sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyninga mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrift til lov om sosiale tjenester

8. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon fra virksomheten knyttet til den daglige driften og andre viktige forhold som ble oversendt da revisjonen ble forberedt:

• Virksomhetsbeskrivelse
• Organisasjonskart og beskrivelse av kommandolinjer
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser
• Opplæringsprogram
• Mal for skriftlig tilbakemelding til innsøkende instans om inntak / avslag på behandlingsplass
• Retningslinjer for vurdering av søknad
• Kartlegging, behandlingsplan og mal for individuell plan
• Inn og utskriving, medisinordinasjon.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 17 journaler til pasienter som er utskrevet
• 11 journaler til inneliggende pasienter
• Legejournal, elektronisk
• Medisinkardex
• Sykepleiekardex
• Gammel kardex
• Helse, miljø og sikkerhet. Internkontrollhåndbok
• Perm med diverse prosedyrer
• Avviksprotokoll

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• 30.05.2006 melding om tilsyn
• 26.07.2006 oversending av dokumentasjon
• 29.08.2006 forslag til program
• 07.09.2006 program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Fra Hordaland: Helga Arianson, revisjonsleder - fylkeslege
Rune Tjøsvoll, revisor - rådgiver / jurist
Fra Sogn og Fjordane: Kari Vold Olsen, revisor - rådgiver , sosionom
Fra Rogaland : Anne Barkve Andersen, revisor - fylkessykepleier