Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte tilsyn med habiliteringstenester til barn i Strand kommune 30. – 31. august 2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet i 2006 med habiliteringstenester til barn. Dette omfattar kommunale sosial- og helsetenester og spesialisthelsetenester. Målgruppa for tilsynet er barn i alderen 0 - 18 år med medfødde, tidleg manifesterte og tidleg erverva nevrologiske tilstandar eller skadar i nervesystemet.

Tilsynet omfatta følgjande område i dei kommunale sosial- og helsetenestene:

• Utreiing av barn
• Planlegging av habiliteringstenester
• Gjennomføring og evaluering av habiliteringstenester

Avlastingstenester inngår ikkje i dette tilsynet, sjå omtale side 5.

Barn i målgruppa for tilsynet som vert diagnostiserte ved fødsel eller i nyføddperioden vert følgde opp i kommunen. Ved behov skjer dette i samarbeid med Barneklinikken og eller avdeling Østerlide, Stavanger Universitetssjukehus. Barn med uavklarte tilstandar vert fanga opp og utgreiing sett i verk, eventuelt ved innhenting av råd og rettleiing eller tilvising for vidare utgreiing i spesialisthelsetenesta. Det vart opplyst at Barneklinikken og avdeling Østerlide er lett tilgjengelege for råd og rettleiing. Det er lagt vekt på at barn, foreldre/føresette skal kunne medverke. Tolketenester vert nytta om det er behov for dette.

Innan dei områda som dette tilsynet omfatta, er det funne manglar i kommunen sitt styringssystem i høve til å sikre at ansvars- og samarbeidsforhold er avklarte, at rutinar og tiltak som skal sikre samordna og føreseielege tenestetilbod er sette i verk og følgde opp, og at personell har nødvendig opplæring. Dette bidreg til å svekkje tryggleiken i tenestene.

I høve til habilitering og behov for oversiktlege, føreseielege og samordna tenester, viser forholda som er avdekte, manglar i rutinar og tiltak som skal sikre at det vert gjort ei samordna planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester. Dette kan og innebere at foreldre/føresette sjølve må kontakte fastlege og dei forskjellige deltenestene i kommunen for informasjon om, og/eller formidling av behov for tenester.

Ved tilsynet vart det påpeikt tre avvik og gitt ein merknad:

Avvik 1:
Strand kommune har ikkje avklart ansvarsdeling mellom skulelege, helsestasjonslege og fastlege i høve til lokal utgreiing, samarbeid ved planlegging og oppfølging av habiliteringstenester til barn i målgruppa.

Avvik 2:
Strand kommune sikrar ikkje at barn i målgruppa som har behov for langvarige og koordinerte tenester får utarbeidd individuell plan og at planar og tiltak vert regelmessig evaluert.

Avvik 3:
Strand kommune sikrar ikkje at alt personell som deltek i utdeling av legemiddel til tenestemottakarar i avlastingsbustad, har fått nødvendig opplæring og delegasjon frå lege.

Merknad:
Strand kommune bør vurdere om samhandlinga mellom verksemdene innan helse- og sosialsektoren er tilstrekkeleg til å sikre felles forståing av målsettingar, rutinar og tiltak på tvers av verksemder og fagområde.

Dato: 12. oktober 2006

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon med habiliteringstenester i Strand kommune 30. – 31. august 2006. Tilsynet er gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland og er ein del av eit landsomfattande tilsyn i 2006 med habiliteringstenester til barn. Dette omfattar kommunale helse- og sosialtenester og spesialisthelsetenester. Målgruppa for tilsynet er barn i alderen 0 - 18 år med medfødde, tidleg manifesterte og tidleg erverva nevrologiske tilstandar eller skadar i nervesystemet. Tilsynet med Strand kommune går og inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland i dette året.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket, og sosialtenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen.

Skilnader i organisering, omfang og fagleg innhald i tenestene, og manglar i samhandling og koordinering av tenester internt i kommunane og med spesialisthelsetenesta, kan føre til at barn med behov for langvarige og koordinerte tenester ikkje vert fanga opp, utgreidde og får tilbod om adekvat oppfølging.

Barn er særleg utsette og sårbare. Svikt i habiliteringstenestene kan få alvorlege konsekvensar for utviklinga til barna. Statens helsetilsyn har difor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre eit felles tilsyn med dette tenestetilbodet.

Fylkesmannen som ansvarleg for tilsynet med sosialtenesta og Helsetilsynet i fylket som ansvarleg for tilsynet med helsetenesta, har oppnemnt eit felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Rapporten er utarbeidd i fellesskap, og oppfølging av eventuelle avvik vil verte koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek i vare ulike krav i lovgjevinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking av:

• kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebygge avvik frå lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka vert følgde opp i praksis og om naudsynt korrigert
• om tiltaka er tilstrekkelege for å sikre at lovgivinga vert overhalde

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev difor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av verksemda sitt arbeid innan dei områda tilsynet omfatta.

• Avvik er mangel på oppfylling av krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift
• Merknad er tilhøve som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men som tilsynsstyresmakta likevel finn grunn til å påpeike som aktuelle forbetringsområde.

Strand kommune har omlag 10500 innbyggarar, vel 30 % av dei er i aldersgruppa 0 - 19 år. Tenestene i kommunen er organisert i ein tonivå-modell med 28 verksemder/einingar. Verksemdleiar i kvar eining har overordna fag, personal- og budsjettansvar og rapporterer til rådmannen.

Sosial- og helsetenestene til barn i målgruppa for tilsynet omfattar sju verksemder.

Helsesystertenesta, mellom anna oppgåver ved to helsestasjonar og skulehelseteneste.

Helse, der lege, ergo- og fysioterapiteneste inngår. Det er ein lege ved kvar av helsestasjonane. Frå 15. august d.å. er det turnuslege som er skulelege (20% stilling).

Omsorg, Jørpeland nord og sør og Tau, behandlar søknader og tildeler heimesjukepleie og praktisk bistand. Omsorg sør behandlar søknader om omsorgsløn for heile kommunen.

Psykisk utviklingshemma Bekkeveien. Verksemdleiar behandlar søknader og tildeler støttekontakt og skal følgje opp støttekontaktar til barn i målgruppa.

Psykisk utviklingshemma Dir. Poulsonsgate/Bjørkeveien. Verksemdleiar behandlar søknader og tildeler avlasting anten i kommunal bustad eller privat.

Funksjonen som koordinerande eining for habilitering og rehabilitering er lagt til sjeffysioterapeut og er ein del av hennar oppgåver. Ho arbeidar i 50% stilling. Funksjonen er definert til å vere adressat for meldingar om ønskje og eller behov for individuell plan, utpeike koordinator for individuelle planar i samråd med tenestemottakar og gje rettleiing i det vidare arbeidet.

Leiar for avlastingstenestene i kommunen var ikkje til stades då tilsynet blei gjennomført.

Ein del naudsynte opplysningar om utgreiing av behov, omfang, innhald, tilrettelegging, gjennomføring og oppfølging av avlastingstiltak var ikkje tilgjengelege. Dette tilsynet svarar difor ikkje fullt ut på oppdraget, jf. kapittel 4.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt 20. april 2006

Opningsmøte vart halde 30. august 2006.

Intervju 16 personar vart intervjua.

Sluttmøte vart halde 31. august 2006.

Oversikt over dokument som Strand kommune har oversendt i samband med førebuing av tilsynet og dokument som vart gjennomgått under tilsynet, er lista i kapittel 7.

Tilsynet omfatta undersøking av om kommunen ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar at barn med medfødde, tidleg manifesterte eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet får forsvarlege og koordinerte habiliteringstenester.

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrar at barna får ei forsvarleg utgreiing. Dette omfatta også:
  • om barn som vert diagnostisert i spesialisthelsetenesta ved fødselen eller i nyføddperioden får oppfølging i kommunen
  • om barn med seinare oppdaga og/eller uavklart habiliteringsbehov vert fanga opp og utgreidde
  • om barn og foreldre får høve til å medverke i samband med utgreiinga

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrar at det vert utført ei koordinert og individuell utgreiing av behov og koordinert planlegging av habiliteringstenester. Dette omfatta også:
  • om individuell plan vert nytta for å sikre målretta og individuelt tilpassa habiliteringstenester
  • om aktuelle kommunale deltenester samarbeider med kvarandre og med spesialisthelsetenesta i planlegging av habiliteringstenester
  • om barn og foreldre medverkar i utgreiing og planlegging av habiliteringstenester

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrar at planlagde habiliteringstenester vert gjennomført, regelmessig evaluert og endra ved behov. Dette omfatta også:
  • om barn og familie medverkar i samband med gjennomføring og evaluering
  • om personell har tilstrekkeleg kunnskap og eigenskapar
  • om kontinuitet i habiliteringsprosessar vert oppretthalde ved overgangar
  • om kommunen samarbeider med barnehabiliteringstenesta i samband med gjennomføring og evaluering

Avvik 1:
Strand kommune har ikkje avklart ansvarsdeling mellom skulelege, helsestasjonslege og fastlege i høve til lokal utgreiing og samarbeid ved planlegging og oppfølging av habiliteringstenester til barn i målgruppa.

Avvik frå: Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, kommunehelsetenestelova § 1-3 a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det var ikkje etablert praksis for å informere fastlege om at helsestasjon/skolehelsetenesta, eventuelt i samarbeid med andre kommunale deltenester, startar utgreiing/kartlegging.
• Det var ikkje etablert praksis for å informere fastlege om at barn vert tilviste frå helsestasjon- og skulehelsetenesta til Universitetssjukehuset i Stavanger, Barneklinikken eller Avdeling barnehabilitering Østerlide for vidare utgreiing.
• I enkelte tilfelle var barn tilviste til spesialisthelsetenesta utan at lege hadde delteke i utgreiing og avgjerd om dette.
• Det gjekk ikkje fram av referat frå ansvarsgruppemøte at fastlege var informert om målsetting(ar), tiltak som var sette i gang og evaluering av desse.
• Journalgjennomgang viste at fastelege ikkje rutinemessig vert informert om tilvising eller deltek i planlegging og oppfølging av tiltak som er sette i verk.
• Det var ikkje avklart kva rolle helsestasjonslege, skulelege og fastlege skal ha med omsyn til samarbeid med andre kommunale deltenester ved planlegging og oppfølging av habiliteringstenester til barna.
• Det var ikkje utarbeida stillingsomtale for stilling som skulelege.

Avvik 2:
Strand kommune sikrar ikkje at barn i målgruppa som har behov for langvarige og koordinerte tenester får utarbeidd individuell plan og at planar og tiltak vert regelmessig evaluert.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2a, sosialtjenesteloven § 4-3a, lov om pasientrettigheter § 2-5, forskrift om individuell plan §§ 6, 7 og 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Kommunen har inga samla oversikt over barn i målgruppa som har rett til og eller ønskje om individuell plan. For enkelte er det utarbeida individuell plan, men det er inga oversikt over eksisterande planar og evalueringstidspunkt for desse.
• Det vart opplyst at fleire enn dei barna som har fått individuell plan, har rett til og behov for slik plan.
• Opplæring av personar som skal vere koordinatorar for individuelle planar er påbegynt.
• Ved tilsynet var det ikkje klart for alle som er koordinatorar kva denne oppgåva inneber.
• Gjennomgang av 16 journalar til barn i målgruppa som mottek fleire kommunale deltenester, nokre også spesialisthelsetenester, viste at 11 ikkje har individuell plan. For to av dei 11 var arbeidet med individuell plan påbegynt første halvår 2006. Ut frå opplysningar i journal, var det ein individuell plan som ikkje var revidert sidan 2003.
• Det gjekk ikkje fram av journalane at nokon hadde reservert seg mot å få individuell plan.
• Ansvarsgrupper vert nytta til å samordne tenester, men arbeidet i ansvarsgruppene fungerer ulikt. Kommunen har ikkje retningsliner for arbeid i ansvarsgrupper der det mellom anna framgår kven som har mynde til å oppnemne ansvarsgruppe, formål med og arbeidsform i gruppa, kva rolla som leiar for gruppa inneber, korleis avtalar eventuelt skal dokumenterast, og kven som skal ha referat frå møte.
• Referat frå ansvarsgruppemøte låg ikkje føre i journalane til alle som har ansvarsgruppe. Av tilgjengelege referat gjekk det fram at det var orientert om tiltak, men ikkje at det var gjort ei samordna evaluering av tiltak i habiliteringsprosessen.

Avvik 3:
Strand kommune sikrar ikkje at alt personell som deltek i utdeling av legemiddel til tenestemottakarar i avlastingsbustad, har fått nødvendig opplæring og delegasjon frå lege.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1, jf. § 1-3 a, forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8, jf § 2, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det kom fram i intervju at legemiddel vert gjeve til bebuarar av personell som ikkje har medisinkurs/opplæring og delegasjon frå lege. Dette skjer på enkelte vakter når det manglar personell med kompetanse eller opplæring og delegasjon til å dele ut legemiddel.
• Personell med leiarfunksjon i bustaden og tilsette med kompetanse er kjende med at medarbeidarar utan nødvendig kompetanse eller opplæring og delegasjon deler ut medisinar.

Merknad:
Strand kommune bør vurdere om samhandlinga mellom verksemdene innan helse- og sosialtenestene er tilstrekkeleg til å sikre felles forståing av målsettingar, rutinar og tiltak på tvers av verksemder og fagområde.

Merknaden byggjer på følgjande:

• Utanom månadlege møter mellom rådmann og alle verksemdleiarar er det ikkje forum for drøfting, utarbeiding og om nødvendig oppfølging av tverretatlege og tverrfaglege rutinar mellom verksemdleiarar med ansvar for sosial og helsetenester, eventuelt også PPT, barnehagar og skular.
• Det følgjer av tilsendt dokumentasjon (brev av 23. mai 2005) at det ikkje er faste samarbeidsrutinar mellom helse/sosial og barnehage/skule. Det vart opplyst i intervju at HMU-utval ved skulane, der til dømes planlegging og tilrettelegging av overgangar blir drøfta, fungerer ulikt og at det mellom anna kan ha innverknad på kor tidleg førebuing av overgangar tek til. I seks av journalane som vart gjennomgått varierte tidspunkt for notat frå møte om planlegging av overgang frå 2 år til 1/2 år før. I eitt tilfelle starta arbeidet først etter skulestart.
• Det er kontakt i enkeltsaker mellom personell ved den enkelte helsestasjonen og fysioterapitenesta, men ikkje møte på tenestenivå, til dømes mellom personell ved helsestasjonar og skulehelseteneste og i helseeininga. I årsmelding 2005 for helsestasjonen er strukturert samarbeid i kommunen for barn i risikogrupper og styrkt samarbeid mellom helsestasjon, skolelege og fastlegar omtala som ei av utfordringane.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Rutinar og tiltak for å sikre brukarmedverknad, koordinering av tiltak og tverrfagleg samarbeid er sentralt i habiliteringsprosessar og i dette tilsynet.

Innan dei områda som tilsynet omfatta, er det funne manglar i styringssystemet i høve til å sikre at ansvars- og samarbeidsforhold er avklarte, at rutinar og tiltak som skal sikre samordna og føreseielege tenestetilbod er sette i verk og følgde opp, og at personell har nødvendig opplæring, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a og g.

Dette bidreg til å svekkje tryggleiken i tenestene. I høve til habilitering og behov for oversiktlege, føreseielege og samordna tenester, viser forholda som er avdekka, manglar i rutinar og tiltak som skal sikre at det vert gjort ei samordna planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester. Dette kan og innebere at foreldre/ føresette sjølve må kontakte dei forskjellige deltenestene og fastlege for informasjon om og/ eller formidling av behov for tenester.

Dokumentasjon frå Strand kommune send over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Årsmelding 2005

2. Hefte med KOSTRA-tal 2005 frå Strand kommune

3. Organisasjonskart for hele kommunen

4. Delegasjonsreglement

5. Leiaravtale for verksemdsleiarar

6. Opplysningar om stillingar tilknytt helsestasjon- og skolehelsetenesta

7. Opplysningar om kommunens avlastningstilbod

8. Oversikt over private avlastarar

9. Prosedyre for saksbehandling i samband med tildeling av tenester, samt kriterium for tildeling av tenester og hjelpetiltak

10.  Oversikt over tilsette som har mynde til å fatte vedtak om tildeling av heimesjukepleie, praktisk bistand, brukarstyrt personleg assistent, avlasting og støttekontakt

11.  Prosedyre for utarbeiding av individuell plan

12. Opplysningar om samarbeidet mellom helsestasjon, skolehelseteneste og fastlege, mellom helse/sosial og barnehage/skole og mellom kommune og spesialisthelsetenesta

13. Tenesteomtale for tenestene miljøarbeid, aktivisering, heimesjukepleie, heimehjelp, støttekontakt og avlastning

14. Målsetting for heimebaserte tenester

Oversyn over andre instansar som Fylkesmannen i Rogaland har fått informasjon frå i samband med førebuing av tilsynet:

• Telefonsamtale med fastlegane Herman Doeland og Anne Mathilde Hanstad og telefonsamtale med Wictor Juuel, skulefagleg ansvarleg.
• Oversyn pr. 08. februar 2006 over barn i målgruppa tilviste til Stavanger Universitetssjukehus, Barneklinikken, Avdeling Østerlide, viste at seks barn vart tilviste frå Strand i 2005.

Informasjon frå nettsidene til Strand kommune:

• Informasjon om fysio- og ergoterapitenesta
• Informasjon om helsesøster- og jordmor tenesta
• Informasjon skulehelsetenesta
• Informasjon om helsestasjon for barn
• Informasjon om helseteneste for elevar i vidaregåande skule
• Presentasjon av heimesjukepleia og heimehjelptenesta i distrikt Jørpeland sør

Dokumentasjon som vart gjennomgått under tilsynet:

• I alt vart 28 pasientjournalar/klientmapper gjennomgått. Dette omfatta journalar frå helsestasjonen, ergo- og fysioterapitenester, søknader og vedtak om tildeling av støttekontakt, avlasting og omsorgstenester, referat frå ansvarsgruppemøte og individuelle planar. Alle opplysningar låg ikkje føre i alle journalar/klientmapper.
  Det vart sett etter:
  - om informasjon, evt. meldingar/rapportar frå barneavdeling/barnehabiliteringstenesta låg føre,
  - om undersøkinga og eventuelle tiltak før tilvising til spesialisthelsetenesta gjekk fram,
  - om det var gjort ei samordna utgreiing av behov for kommunale tenester,
  - om fastlege var informert og medverka i planlegging, gjennomføring og oppfølging
  - om planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester var samordna,
  - om overgangar var planlagt, og om tenester vart planlagt og evaluert i samarbeid med spesialisthelsetenesta,
  - om barn og foreldre medverka ved planlegging, gjennomføring og evaluering av tenester ,
  - om det ved behov var nytta tolk.
• Avviksmeldingar vart ikkje lagt fram.

Dokumentasjon som vart lagt fram ved tilsynet:

• Prosedyre for avviksregistrering/registrering av skader, HMS-02
• Tenesteomtale støttekontakttenesta

Korrespondanse mellom Strand kommune og Fylkesmannen i Rogaland:

• Melding om tilsyn, brev 20. april 2006 frå Fylkesmannen i Rogaland
• Dokumentasjon frå Strand kommune, brev av 23. mai 2006 med vedlegg
• Førespurnad om samarbeid mellom oppvekst og skuleetat og helse- og sosialtenestene i kommunen, brev av 22.juli 2006 frå Fylkesmannen i Rogaland
• Program for tilsynet, brev av 06. juli 2006 frå Fylkesmannen i Rogaland
• Korrigert program og oversyn over planlagt dokumentgjennomgang, brev 16. august 2006 frå Fylkesmannen i Rogaland
• Tilleggsinformasjon om avlastingsbustad, støttekontakt, omsorgsløn og individuell plan, telefon 3. juli 2006 til kontaktperson for tilsynet
• Innhenting av tilleggsinformasjon om fysioterapitenesta, telefon 4. juli 2006 til fysioterapeut
• Namn på helsestasjonslegar og skulelegar samt oversikt over oppgåver og arbeidsstad til helsesøstrene, telefon 04. juli 2006 til verksemdsleiar
• Tilbakemelding på program, e-post 14. juli 2006 frå Strand kommune
• Tilbakemelding på korrigert program, e-post 18. august 2006 frå Strand kommune
• Informasjon om program og møtestad, e-post 22. august frå Strand kommune

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som vart intervjua.

Tilsynet vart utført av:
Fosse, Grethe, ass. fylkeslege
Gjennestad, Lillian, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, underdirektør, leiar
Tjøsvoll, Rune, rådgjevar
Tvedt, Agnes Lea, rådgjevar
Wangen, Anne Eli, fylkessjukepleiar