Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Tilsynet ble gjennomført ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Ålesund sjukehus – senere benevnt BUPP Ålesund. BUPP Ålesund er organisert geografiske team. Alle teamene er tverrfaglig sammensatt.

BUPP Ålesund har en etablert rutine for håndtering av henvisninger. Denne er kjent av alle i virksomheten. Henvisningene vurderes fortløpende og det gis umiddelbar tilbakemelding til pasient/pårørende og henvisende instans. Det fastsettes individuelle behandlingsfrister for alle som vurderes som rettighetspasienter. Virksomheten klarer ikke å overholde fastsatte frister.

BUPP Ålesund har organisert arbeidet i tverrfaglige team. Diagnostisering, planlegging og oppfølging av barn/unge skjer i nært samarbeid med foreldre/foresatte. BUPP Ålesund ivaretar imidlertid ikke kommunikasjonen med førstelinjetjenesten på en forsvarlig måte. Dette knytter seg til involvering av fastlegen i utrednings-/behandlingsforløpet, samt tilbakemeldinger på henvisninger, orientering underveis i forbindelse med utredning og behandling, samt overholdelse av epikrisetid.

For de pasientene som har behov for omfattende tjenester er det i stor grad etablert ansvars­grupper. Individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbare tjenester og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere er i liten grad implementert.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Prosedyrer for BUPP Ålesund blir forløpende registrert i dette systemet. Avdelingens organisering av ansvar, oppgaver og myndighet er godt beskrevet og kjent. BUPP Ålesund har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

Ved tilsynet ble det avdekket to avvik.

Avvik:

• Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Ålesund overholder fastsatte behandlingsfrister
• Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Ålesund ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Dato: 23.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF i perioden 23.06.2006 – 03.10.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjøres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Foretaket har organisert seg med en avdeling ”Psykisk helsevern for barn og unge”. Denne består av 3 enheter; Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Volda, BUPP Ålesund og Ungdomspsykiatrisk avdeling (UPA) beliggende i Ålesund. Sistnevnte har en fylkesdekkende funksjon.

BUPP Ålesund er organisert i 4 geografiske generalistteam. Det arbeides med i tillegg å organisere spesialistteam på tvers av de geografiske teamene. Teamlederne har ukentlige møter med poliklinikkleder.

Avdelingens lederråd består av avd.sjef, begge BUPP-lederne samt UPA-leder og en fra merkantil funksjon og har månedlige møter. Rådet skal ha hovedfokus på gjennomføring /utvikling av primæroppgaven, realistiske planer og budsjett på kort og lang sikt samt følge opp og justere aktivitet og økonomi.

BUPP Ålesund flyttet inn i nye lokaler i april 2006. De er nå samlokalisert med UPA og voksenpsykiatrisk poliklinikk

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. juni 2006.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 2. oktober 2006.

Intervjuer 12 personer ble intervjuet.

Befaring ble ikke gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt 3. oktober 2006

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

• 
  Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Innenfor disse områdene har følgende områder vært sentrale:

• samarbeid (tverrfaglighet, samarbeid mellom poliklinikk og sengeposte, ulike avdelinger i spesialisthelsetjenesten og hjelpeapparatene i kommunen)
• informasjon til og medvirkning fra pasient/pårørende
• systemer for å sikre tjenesteområdet

Avvik 1:
Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Ålesund overholder fastsatte behandlingsfrister

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-2, Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2

Avviket bygger på følgende:

• Det fastsettes individuelle behandlingsfrister for alle som vurderes som rettighetspasienter, men intervju, journalgjennomgang og gjennomgang av ventelister viser at BUPP har brudd på behandlingsfristen
• Pasient/pårørende og henvisende instans får melding om fristbrudd. Det gis ingen melding om behandlingsstart. BUPP tar ikke kontakt med henvisende instans for å innhente nye opplysninger eller sikre oppfølging i ventetiden, fra fastsatt behandlingsfrist til inntak i BUPP.

Avvik 2:
Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Ålesund ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste. § 2-2, Jfr. Lov om psykisk helsevern § 4-1, Jfr. Lov om pasientrettigheter. §2-5, forskrift om individuell plan, forskrift om internkontroll og forskriften om pasientjournal

Avviket bygger på følgende:

• Praksis er at foreldre/barn og henvisende instans får tilbakemelding etter at henvisningen er vurdert. Når lege påtegner henvisning fra f.eks PPT, går det ingen tilbakemelding til henvisende lege.
• Gjennom intervju har det fremkommet at teamene har ulik praksis for hvordan og i hvor stor grad førstelinjetjenesten holdes orientert om resultat av utredning og funn.
• Gjennomgang av journal viser at det i liten grad forekommer orienteringer/sam­handling underveis i et behandlingsforløp i de tilfeller der det ikke er opprettet ansvarsgrupper.
• Intervju og journalgjennomgang viser at fastlegen ofte ikke blir informert om/ trekkes inn i samhandlingen.
• Gjennom intervju er det fremkommet at det til tider er lang epikrisetid
• BUPP Ålesund har ikke implementert individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbar tjeneste og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere
• I intervjuer er det fremkommet at det er ulik praksis for å informere om IP. Ved gjennomgang av journaler finner en ikke spor av IP, herunder om det er gitt informasjon.
• Det foretas ingen gjennomgang i virksomheten på om IP er i bruk

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Prosedyrer for BUPP i Ålesund blir forløpende registrert i dette systemet. Avdelingens organisering av ansvar, oppgaver og myndighet er godt beskrevet og kjent.

BUPP i Ålesund har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om prioritering
• Forskrift om internkontroll
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om habilitering og rehabilitering

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumenter tilsendt:

• Årsmelding for Helse Sunnmøre HF
• Målsetninger
• Organisering av Helse Sunnmøre HF
• Organisasjonskart og – plan for Psykisk helsevern for barn og unge
• Organisasjonsplan Ungdomspsykiatrisk avdeling (UPA)
• Stillingssbeskrivelse avdelingssjef (Psykisk helsevern for barn og unge)
• Stillingsbeskrivelse postleder (UPA)
• Stillingsbeskrivelse poliklinikkleder/UPA-leder (poliklinikk og UPA)
• Stillingsbeskrivelse teamledere (poliklinikk)
• Stillingsbeskrivelse ansvarsvakt (UPA)
• Stillingsbeskrivelse akutt-vakt (poliklinikk)
• Inntaksrutiner og individuelle behandlingsfrister (med presisering for poliklinikken)
• Veileder for prioritering (Utarbeidet ved helse Bergen –”Bergenskriteriene”)
• Brev til pasienter med opplysning om klageadgang
• Ventelister
• SOS – selvmordsforsøk og selvbeskadigelse (overordnet rutine)
• Rutiner ved suicid og forsøk på suicid (forskjellig rutine ved poliklinikk og UPA)
• Pasientskade melderutine (overordnet rutine)
• Avvikshendelse – erfaringstilbakeføring (overordnet rutine)
• Brosjyre fra Ålesund kommune angående samarbeid kommune – poliklinikk
• (kommentar – ikke eget vedlegg)
• Innholdsfortegnelse retningslinjer UPA

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Ventelister
• Gjennomgang av 52 pasientjournaler
• Gjennomgang av fire avviksmeldinger
• Kopi av venteliste pr. 29.09.2006
• Stillingsbeskrivelse for saksansvarlig

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal datert 23.06.2006 med varsel om tilsyn
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 01.08.2006 om endring av datoer
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 25.08.2006 med nærmere orientering om temaet for tilsyn
• Brev fra Helse Sunnmøre HF, datert 30.08.2006 vedlagt div. dokumentasjon (se egen dokumentasjonsliste)
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 21.09.2006 med program for tilsynsdagene – også sendt som e-post
• E-post datert 26.09.2006 fra Helse Sunnmøre HF om praktiske detaljer i forbindelse med tilsynsdagene

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Andreas Georg Kjerstad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Rådgiver Mona B. Parow, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Rådgiver Torgeir Skevik, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag