Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Tilsynet ble gjennomført ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Molde sjukehus – senere benevnt BUPP Molde. BUPP Molde er organisert geografiske team, samt et småbarnsteam. Alle teamene er tverrfaglig sammensatt.

BUPP Molde har en etablert rutine for håndtering av henvisninger. Denne er kjent av alle i virksomheten. Henvisningene vurderes fortløpende og det gis umiddelbar tilbakemelding til pasient/pårørende og henvisende instans. Det fastsettes individuelle behandlingsfrister for alle som vurderes som rettighetspasienter. Virksomheten klarer å overholde fastsatte frister.

Diagnostisering, planlegging og oppfølging av barn/unge skjer i nært samarbeid med foreldre/foresatte. BUPP Molde ivaretar imidlertid ikke kommunikasjonen med førstelinjetjenesten på en tilstrekkelig måte. Dette knytter seg til involvering av fastlegen i samarbeidet og orientering underveis i forbindelse med utredning og behandling og overholdelse av epikrisetid.

Individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbare tjenester og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere er i liten grad implementert.

Det pågår et forbedringsarbeid knyttet til ulike arbeidsprosesser både internt og ut mot førstelinjetjenesten. Avdelingen har prosedyrer for enkelte arbeidsprosesser. Disse er delvis lagt i en perm og mapper i datasystemet. Prosedyrene er i varierende grad kjent/ i bruk. Kvalitetssystemet for helseforetaket er databasert – EQS. Det fremkom gjennom intervju at dette systemet i stor grad ikke var kjent i enheten. Det fremkommer at det er en prosess for å evaluere og revidere prosedyrer og legge disse inn i EQS innen mars 2007.

Enheten har et avvikssystem som i liten grad har vært benyttet, men det arbeides aktivt for at dette i større grad skal tas i bruk som verktøy i kontinuerlig forbedring.

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik:

• Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Molde ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Merknad:

• Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til tilbakemelding på vurdering av henvisninger.

Dato: 23.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF i perioden 23.06.2006 – 06.10.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjøres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Foretaket har organisert seg med en ”Avdeling for barn og unge”; som skal gi tjenester og yte service på spesialisthelsetjenestenivå innenfor barnemedisin, barnehabilitering og psykisk helsevern for barn og unge. Virksomheten er organisert i totalt 8 enheter; med hver sin enhetsleder.

Tilsynet er med enheten ”Psykisk helsevern poliklinikk Molde”. Poliklinikkens leder er nytilsatt. Denne enheten/poliklinikken er organisert i tre tverrfaglige geografiske team og et småbarnsteam. Teamene ledes av team-koordinator; som sitter i enhetsleders A-råd. Dette er et rådgivende organ for enhetsleder, forum for informasjonsutveksling, og behandler saker av prinsipielle faglige og administrative saker.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. juni 2006.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 5. oktober 2006.

Intervjuer 12 personer ble intervjuet.

Befaring ble ikke gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt 6. oktober 2006

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Innenfor disse områdene har følgende områder vært sentrale:

• samarbeid (tverrfaglighet, samarbeid mellom poliklinikk og sengeposte, ulike avdelinger i spesialisthelsetjenesten og hjelpeapparatene i kommunen)
• informasjon til og medvirkning fra pasient/pårørende
• systemer for å sikre tjenesteområdet

Avvik 1:
Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Molde ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. § 2-5, Lov om psykisk helsevern § 4-1, Jfr. Lov om pasientrettigheter. §2-5, forskrift om individuell plan, forskrift om internkontroll

Avviket bygger på følgende:

• Gjennom intervju fremkommer det ulik praksis for om og hvordan samhandlingen med førstelinjetjenesten skal ivaretas.
• En finner i varierende grad oppsummeringsrapporter eller skriftliggjorte tilbake­meldinger til førstelinjetjenesten underveis i et utrednings- eller behandlingsforløp. Dette gjelder også felles referat fra ansvarsgruppemøter, samarbeidsmøter o.l.
• Intervju og journalgjennomgang viser at fastlegen ofte ikke blir informert om/ trekkes inn i samhandlingen.
• Gjennom intervju så har det fremkommet at det kan ta lang tid før epikrise blir sendt førstelinjetjenesten. Det er ingen systematisk gjennomgang av epikrisetiden.
• Intervju og journalgjennomgang viser at BUPP Molde ikke har implementert individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbar tjeneste og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere
• I intervjuer er det fremkommet at det er ulik praksis for å informere om IP. Ved gjennomgang av journaler finner en få spor av IP, herunder om det er gitt informasjon.
• Det foretas ingen gjennomgang i virksomheten på om IP er i bruk

Merknad 1:
Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til tilbakemelding på vurdering av henvisninger.

Merknaden er bygget på følgende:

• I tilbakemelding på vurdering av henvisninga vedlegges brosjyren ”orientering til pasienten”. Brevmalen inneholder imidlertid ikke informasjon om at pasienten er gitt rett til nødvendig helsehjelp.
• Det er beskrevet et system for tilbakemelding til henvisende instans, men vi finner i noen journaler der PPT er henviser med påtegning fra lege at lege ikke får tilbakemelding om resultatet av henvisningen.

Det pågår et forbedringsarbeid knyttet til ulike arbeidsprosesser både internt og ut mot førstelinjetjenesten.

Avdelingen har prosedyrer for enkelte arbeidsprosesser. Disse er delvis lagt i en perm og mapper i datasystemet. Prosedyrene er i varierende grad kjent/ i bruk. Kvalitetssystemet for helseforetaket er databasert – EQS. Det fremkom gjennom intervju at dette systemet i stor grad ikke var kjent i enheten. Det fremkommer at det er en prosess for å evaluere og revidere prosedyrer og legge disse inn i EQS innen mars 2007.

BUPP Molde har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedrings­arbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov om pasientrettigheter
• Forskrift om prioritering
• Forskrift om internkontroll
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om habilitering og rehabilitering

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Målsetning for virksomheten, organisasjonsplan med vedlegg, styringsdokument for internkontroll
• Organisasjonskart
• Årsrapport 2005
• Informasjon om hvilke enheter som er tillagt ø.hj.-funksjon
• Beskrivelse av vaktordning
• Retningslinjer for mottak av ø.hj. og halv-ø.hj.
• Rutiner for håndtering av henvisning av pasient til vurdering iht pasientrettighetsloven §2-2
• Kriterier for hvilke pasienter som skal prioriteres
• Rutiner for håndtering av ventelister
• Rutiner for samarbeid med somatisk sykehus når det kommer henvendelser om pasient som har gjennomført selvmordsforsøk
• Rutiner for videre oppfølging av pasienter som har gjennomført selvmordsforsøk
• Rutiner for avvikshåndtering
• Rutiner for informasjon om klageadgang
• Rutiner for ivaretagelse av veiledningsplikten overfor kommunene
• Oversikt over kompetansebehov/strategi for vedlikehold /videreutvikling og rekruttering av kompetanse
• Rapport fra prosjekt ”SiU – Samarbeid i Utvikling.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 52 journaler
• Oversikt over ventelister
• Oversikt over avvikshendelser i 2006
• Møteplan og referat fra kommunemøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal datert 23.06.2006 med varsel om tilsyn
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 01.08.2006 om endring av datoer
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 25.08.2006 med nærmere orientering om temaet for tilsyn
• Brev fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, datert 31.08.2006 vedlagt div. dokumentasjon (se egen dokumentasjonsliste)
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 21.09.2006 med program for tilsynsdagene – også sendt som e-post

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Andreas Georg Kjerstad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Rådgiver Mona B. Parow, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Rådgiver Torgeir Skevik, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag