Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Tilsynet ble gjennomført ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk - Klostergata, – senere benevnt BUPP Klostergata. BUPP Klostergata har organisert arbeidet i to geografiske generalistteam og fire spesialteam (spe- og småbarnsteam, nevroteam, flyktningeteam og Webster-Stratton-team). Alle teamene er tverrfaglig sammensatt.

BUPP Klostergata har en etablert rutine for håndtering av henvisninger. Denne er kjent av alle i poliklinikken. Henvisningene vurderes en gang i uken av poliklinikkleder og barnepsykiater, sistnevnte har vurderingsansvaret.

Det gis umiddelbar tilbakemelding i brev til pasient/pårørende og henvisende instans om resultatet av vurderingen. Ved mangelfulle henvisninger blir det sendt brev til henvisende instans for å få ytterligere opplysninger. Dersom dette ikke har kommet innen en angitt frist så blir det gitt avslag på rett til nødvendig helsehjelp på grunn av mangelfulle opplysninger i henvisningen.

BUPP Klostergata har hatt kapasitetsproblemer og hadde i 2006 begrenset inntak for en periode på ca. seks måneder. Gjennom intervju og verifikasjon har det fremkommet at poliklinikken pr. i dag ikke har fristbrudd. Det beskrives imidlertid at fristbrudd forekom inntil for kort tid siden, samt at kapasiteten beskrives som sårbar med hensyn til nye fristbrudd.

Etter inntaksvurdering fordeles sakene til de ulike teamene som forestår utredning og igangsetter eventuell behandling. Dette skjer i nært samarbeid med foreldre/foresatte.

Poliklinikken beskriver et system med tre ”stoppunkter” for spesialistvurdering; vurdering av henvisning, diagnosevurdering og epikrise. Det finnes ingen rutiner for stoppunkter mellom diagnosevurdering/fastsetting og epikrise som ivaretar en spesialistvurdering/tverrfaglig vurdering - selv ved lange behandlingsforløp. Tilsynet har vist at legeressursen er mangelfull og at dette i perioder fører til at legeundersøkelse/kontroller blir en flaskehals i systemet.

Samhandlingen med førstelinjetjenesten foregår i hovedsak gjennom muntlig overlevering via telefoner og samarbeidsmøter med henvisende instans. Felles referat fra samarbeidsmøter gjenfinnes i liten grad. I intervju og verifikasjoner finner vi i liten grad beskrevet en helhetlig behandlingskjede. Fastlegen, når denne ikke er henviser, informeres/trekkes i liten grad inn i arbeidet rundt pasienten. Den skriftlige kommunikasjonen om utredning og behandling er lite sporbar i journalene. Journalgjennomgangen viste at epikrisetiden var lang.

Tilsynet viser at BUPP Klostergata ikke har implementert individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbar tjeneste for pasient/pårørende og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere. Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser mangelfull forståelse av myndighetskravet og at IP i liten grad blir benyttet.

Virksomheten har rutine for jevnlige møter med kommunene. Det er ikke rutiner for hvordan kunnskap fra disse møtene systematisk bringes tilbake til virksomheten.

BUPP Klostergata har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

Ved tilsynet ble det avdekket to avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik:
Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Klostergata overholder myndighetskravene i forhold til retten til vurdering.

Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Klostergata ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Merknad:
Virksomheten har et forbedringspotensiale i å utnytte møter med kommunene på en bedre måte

Dato: 23.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 23.06.2006 - 17.10.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjøres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

St. Olavs Hospital HF er organisert i 16 klinikker, hvorav en av klinikkene er Psykisk helsevern, som innenfor barne- og ungdomspsykiatrien inneholder seks poliklinikker, en sengeavdeling og en fagutviklings-/forskningsavdeling. Tilsynet fant sted ved poliklinikken i Klostergata i Trondheim. Denne poliklinikken er organisert i to generalistteam og fire spesialteam (spe- og småbarnsteam, flyktningteam, nevroteam og Webster-Stratton-team).

BUPP Klostergata har hatt kapasitetsproblemer og hadde i 2006 begrenset inntak for en periode på ca. seks måneder.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. juni 2006.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 16. oktober 2006.

Intervjuer 12 personer ble intervjuet.

Befaring ble ikke gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt 17. oktober 2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Innenfor disse områdene har følgende områder vært sentrale:

• samarbeid (tverrfaglighet, samarbeid mellom poliklinikk og sengeposte, ulike avdelinger i spesialisthelsetjenesten og hjelpeapparatene i kommunen)
• informasjon til og medvirkning fra pasient/pårørende
• systemer for å sikre tjenesteområdet

Avvik 1:
Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Klostergata overholder myndighetskravene i forhold til retten til vurdering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• PRL §§ 2-1 og 2-2, jfr. SPHTJL § 2-2

Avviket bygger på følgende:

• Noen henvisninger er mangelfulle. Rutinen er da at det skrives brev til henvisende instans for å få ytterligere opplysninger. Dersom dette ikke har kommet innen en angitt frist så blir det gitt avslag på rett til nødvendig helsehjelp på grunn av mangelfulle opplysninger i henvisningen.

Avvik 2:
Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Klostergata ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. § 2-5, Lov om psykisk helsevern § 4-1, Jfr. Lov om pasientrettigheter. §2-5, forskrift om individuell plan, forskrift om internkontroll

Avviket bygger på følgende:

• Teamleder fordeler saker direkte til en saksansvarlig og en medarbeider. Disse gjennomfører en oppstartsamtale. Det beskrives at saken bringes tilbake til teamet for en vurdering og en oppsetting av utrednings/behandlings­plan. Teamdrøfting, herunder teamsammensetning, og behandlingsplanen er vanskelig å spore i pasientjournal.
• Det beskrives et system der saksansvarlig etter utredning legger saken frem i team for diagnosevurdering/ fastsetting. Ved gjennomgang av journaler er dette vanskelig å gjenfinne.
• Det beskrives et system med tre ”stoppunkter” for spesialistvurdering; vurdering av henvisning, diagnosevurdering og epikrise. Det finnes ingen rutiner for stoppunkter mellom diagnosevurdering/fastsetting og epikrise som ivaretar en spesialistvurdering/tverrfaglig vurdering - selv ved lange behandlingsforløp.
• Gjennom intervju har det fremkommet at legeressursen er mangelfull. Det er opplyst at dette i perioder fører til at legeundersøkelse blir en flaskehals i systemet, samt at det vanskeliggjør kontroller av igangsatt medisinering.
• Intervju og journalgjennomgang viser at fastlegen ofte ikke blir informert om/ trekkes inn i samhandlingen.
• Gjennom intervju så har det fremkommet at det kan ta lang tid før epikrise blir sendt førstelinjetjenesten. Det er ingen systematisk gjennomgang av epikrisetiden.
• Samhandlingen med førstelinjetjenesten foregår i hovedsak gjennom muntlig overlevering via telefoner og samarbeidsmøter med henvisende instans. Felles referat fra samarbeidsmøter gjenfinnes i liten grad. I intervju og verifikasjoner finner vi i liten grad beskrevet en helhetlig behandlingskjede, herunder f. eks. ansvarsgrupper.
• Intervju og journalgjennomgang viser at BUPP Klostergata ikke har implementert individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbar tjeneste for pasient/pårørende og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere.
• Det foretas ingen gjennomgang i virksomheten på om IP er i bruk.

Merknad 1:
Virksomheten har et forbedringspotensiale i å utnytte møter med kommunene på en bedre måte

Merknaden bygger på følgende:

• Virksomheten har rutine for jevnlige møter med kommunene. Gjennom intervju har det fremkommet at det ikke er rutiner for hvordan saker bringes frem til de representantene som skal møte kommunene. Det er heller ikke rutiner for hvordan kunnskap fra disse møtene systematisk bringes tilbake til medarbeiderne i virksomheten.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert.

BUPP Klostergata har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov om pasientrettigheter
• Forskrift om prioritering
• Forskrift om internkontroll
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om habilitering og rehabilitering

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Målsetting for virksomheten
   -  a. Mål og strategiplan
   -  b. Driftsplan for BUPP-Orkdal
2. Organisasjonskart med beskrivelse av ansvar og myndighet
   - a. Stillingsinstruks for overlege, poliklinikkleder, leder for avd. Lian og leder for PEFF
   - b. Retningslinjer for faglig ansvar og ledelse BUP-klinikk
   - c. Faglig ansvarlig for vedtak § 1-4 i lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
3. Årsmelding for 2005 (inkl. org.kart)
4. Informasjon som viser hvilke enheter som er tillagt øyeblikkelig hjelp
   - a. Vaktperm kapittel 1
5. Beskrivelse av vaktordningen
   - a. Vaktperm kapittel 1
6. Retningslinjer for mottak av øyeblikkelig hjelp og halvøyeblikkelig hjelp
   - a. Forskrift om øyeblikkelig hjelp i poliklinikk
   - b. Vaktperm kapittel 1
7. Rutiner for håndtering av henvisning av pasienter til vurdering iht pasietrettighetsloven § 2-2
   - a. Vaktperm kapittel 1
8. Kriterier for hvilke pasienter som skal prioriteres
   - a. Veileder for praktisering av prioriteringsforskriften
   - b. Rutiner for brudd på individuelle behandlingsfrister
9. Rutiner for håndtering av ventelister
   - a. Prosedyrebeskrivelse
10.  Rutiner for samarbeid med somatiske sykehus når det kommer henvendelser om pasienter som har gjennomført selvmordsforsøk
    - a. Prosedyrebeskrivelse
11.  Rutiner for videre oppfølging av pasienter som har gjennomført selvmordsforsøk
    - a. Vaktperm kapittel 2
12.  Rutiner for avvikshåndtering
    - a. Melderutiner og avviksbehandling
    - b. Beskrivelse av kvalitetssystemet
13.  Rutiner for informasjon om klageadgang
    - a. Orientering til pasient
    - b. Dine rettigheter
    - c. Fritt sykehusvalg
14.  Rutiner for ivaretagelse av veiledningsplikten ovenfor kommunene
    - a. Avtale mellom BUPP-Orkdal og Oppdal kommunes 1.linjetjeneste (eksempel)
15.  Oversikt over kompetansebehov
    - a. Søknad om økonomisk støtte til videreutdanning
    - b. Oversikt over videreutdanning i klinikken
    - c. Oversikt over bruk av stimuleringsmidler for 2005
    - d. Rapport om bruk av stimuleringsmidler for 2005
    - e. Legebemanningen ved BUP-klinikk
16.  Strategi for vedlikehold/videreutvikling og rekruttering av kompetanse
    - a. Orientering om PEFF
    - b. Strategisk kompetanseplan
    - c. Utkast til handlingsplan for kompetanseutvikling
    - d. Eksempel på kompetanseutvikling på enhetsnivå (avd. Lian) – mål og tiltak
    - e. Mandat for kompetanseutvalget og stillingsbeskrivelse for faggruppekoordinatorene
    - f. BUP-klinikks årlige fagdager (eksempel på de to siste)
    - g. Årlig rapportering til DNLF om spesialistutdanning for leger (eksempel vedlagt)
    - h. Norsk standard for utdanningsgruppering 2000 – div. korrespondanse.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 64 pasientjournaler
• Gjennomgang av ventelister pr. 16. oktober 2006.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 23.06.2006 med varsel om tilsyn
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 01.08.2006 om endring av datoer
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 25.08.2006 med nærmere orientering om temaet for tilsyn
• Brev fra St. Olavs Hospital HF, datert 31.08.2006 vedlagt div. dokumentasjon (se egen dokumentasjonsliste)
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 21.09.2006 med program for tilsynsdagene – også sendt som e-post

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Andreas Georg Kjerstad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Rådgiver Mona B. Parow, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Rådgiver Torgeir Skevik, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Observatør:
Psykiatrirådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag (1.dag)